早产儿的临床管理

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1、早产儿临床管理温州医学院附属二医 育英儿童医院张姿英一、呼吸管理1、氧疗(1)目的 纠正低氧血症同时又要预防高氧血症(2)指征 收室内空气时TcSO20.5或用CPAP后病情加重：PaCo260-70mmHg，PaO20.5，平均气道压8cmH2O(0.78KPa);需从CPAP改为MV的RDS 患儿可酌情给予。 (3) 剂量与方法：剂量100-200mg/次23次，q4-6h用PS前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，仰卧位然后将PS经 气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播散分布均匀，再 接入机械通气。(4) PS应用后呼吸管理快速下调FiO2,以避免高氧血症峰值出现.快速降低PIP,以避免

2、过度通气,低CO2和肺损伤.适当降低PEEP.5、呼吸暂停(1) 加强监护, 头部中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸 仰位以减少上呼吸道梗阻 (2) 刺激呼吸出现青紫需气囊给氧 (3) 药物治疗 (4) NCPAP (5) 机械通气 (6) 原发病的治疗(1) 加强监护与刺激呼吸(2) 氨茶碱（含茶碱85%) 负荷量4-6mg/kg 静注,12h后给维持量每次 2mg/kg，q 812h。维持血 药浓度515ug/L。(3) 枸橼酸咖啡因 负荷量20mg/kg， 维持量5mg/kg， 每天1次，静滴。维持血药浓度1020ug/L。(4) 多沙普伦 推荐剂量为0.51mg/kgh，最大剂量22.5

3、mg/kgd 持续静脉给药，撤药时逐渐减量至0.20.5mg/kgh. 呼吸暂停的药物治疗6、支气管肺发育不良（BPD）生后28天或校正胎龄36周时仍需氧，重度者吸氧 浓度30%和（或）对呼吸机依赖，并有肺功能异 常，胸片异常。表 2001年美国BPD研究组发布的BPD定义和诊断标准注：对出生胎龄21%） 至少28d，加上评估时氧依赖程度分别进行BPD分级。BPD分级级出生胎龄龄10-15%或尿量少于0.5ml/kg.h8h需加液量 (3)生后第1个24h加氨基酸，ELBW0.25g，早产儿0.5g/kg.d递增最 大量3-3.5g/kg.day (4)生后48h加脂肪乳剂，ELBW0.25，

4、早产儿0.5/kg.d递增最大量 3g/kg.day2、能量供给第一天30kcal/kg.d，以后增加10kal/kg.d直至110-150kcal/kg.d（完全PN70-80kal）3、EN（见新生儿及早产儿肠道喂养章节）四、维持血糖稳定，纠正低钙血症1、低血糖症 (1)诊断： 不论胎龄和出生体重，凡出生24小时内血糖低于2.2mmol/L，24小时后血糖低于2.6mmol/L (2)病因:(3) 治疗a. 血糖7mmol/L (2) 病因：医源性：静脉给葡萄糖过高、速度过快应激性：危重疾病如严重感染、硬肿症、 窒息缺氧等药物性：激素、氨茶碱、咖啡因、多巴胺、多巴酚丁胺等3、高血糖防治 (

5、1)监测血糖 (2)控制葡萄糖滴入速度(10%-7.5%-5%） (3)使用胰岛素：如血糖持续超过14 mmol /L 胰岛素- 0.05-0.1u/kg/h，并密切随访血糖，防止发生低血糖症 ，维持血糖7mmol/L。4、低钙的治疗 (1)取决于低钙严重程度，出现什么症状 (2)血清钙 50次 /min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、 每日体重增加 25 g。十、ROP防治1、ROP筛查与预防 （1）由于早产儿视网膜发育未成熟, ROP发生率较高,加 强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非 常迫切。 （2）积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少 对

6、氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧 浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过93% ,避 免血氧分压波动过大, 早期诊断: 开展筛查（1）筛查对象：BW2000g （2）筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。 （3）筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底 。 （4）随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案,随 访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。2、ROP分期（1）1期约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管 区与无血管区之间出现分界线 （2）2期平均发生在35周（3240周），眼底分界线隆起呈脊样 改变 （3）3期发生在平均36周（3243周），眼底

7、分界线的脊上发生 视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变发生在平 均36周，阈值病变发生在平均37周； （4）4期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边 ，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B ，A无黄 斑脱离；B黄斑脱离。 （5）5期视网膜发生全脱离（大约在出生后10周） 3、早期治疗：、期为早期ROP，以密切观察为主，期ROP是早 期治疗的关键，对 期阈值病变，在72h内行激光治疗 。十一、听力筛查p早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低 碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治 疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,p对早产儿应常规

8、应用耳声发射进行听力筛查,（OAE） 生后3 d、30 d各查1次p如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查（BAEP),做到早 期发现早期治疗。十二、积极护理1、一般护理p对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下 列情况:p环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单, 减少光线刺激,同时要减少噪音。p减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在 一起进行。2、发育护理p发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护 理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被 动运动操、视觉听觉刺激等。十三、出院后的随访p早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随 访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。p随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、 头颅B超或CT、MRI、脑电图等检查,随访过程中发现问题 ,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。