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1、心电图基础知识教程（三）安徽安徽医医科大科大学学第四附第四附属医属医院院时时时时志城志城1/500心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarctionmyocardial ischemia, injury and infarction右冠脉前降支绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动 脉粥样硬化所引起，心电图的特征性改变及其演脉粥样硬化所引起，心电图的特征性改变及其演 变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血心肌缺血、损伤损伤和和梗死梗死发
2、生后，随着时间的发生后，随着时间的 推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。 当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘 区域缺血的程度是不同的。区域缺血的程度是不同的。冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右冠状动脉右室前支右室前支右房支右房支右缘支右缘支左房支左房支左旋动脉左旋动脉左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支左缘支左缘支左室间隔支左室间隔支左室前支左室前支（前面观）（前面观）冠状循环冠状循环左旋支左旋支（后面观）（后面观）房室结支房室结支 左室后支左室后支室间隔支室间隔支冠状窦冠状窦右冠状动脉右冠
3、状动脉后室间支后室间支右室后支右室后支一、心肌缺血一、心肌缺血 myocardial ischemiamyocardial ischemia 主要表现为主要表现为ST-TST-T的变化的变化 上述上述STSTT T波改变只是非特异性的心肌复极波改变只是非特异性的心肌复极 异常的共同表现异常的共同表现 ， 除冠状动脉供血不足外，尚可除冠状动脉供血不足外，尚可 发生在心肌炎、心肌病、电解质紊乱和药物影响发生在心肌炎、心肌病、电解质紊乱和药物影响 等情况，应根据临床予以鉴别诊断。等情况，应根据临床予以鉴别诊断。（一）心内膜面下心肌缺血（一）心内膜面下心肌缺血缺缺 血血 区区缺血部分心肌的复极缺血部分
4、心肌的复极 较正常时推迟，面向较正常时推迟，面向 缺血区的导联出现与缺血区的导联出现与 QRSQRS主波一致的，高主波一致的，高 耸的对称性耸的对称性T T波。波。（二）透壁心肌缺血（二）透壁心肌缺血心肌复极由心内膜开始向心外膜方向推进心肌复极由心内膜开始向心外膜方向推进 ，从而面对缺血区的导联出现与，从而面对缺血区的导联出现与QRSQRS主波方向主波方向 相反的，对称性的相反的，对称性的T T波。波。 缺缺 血血 区区心肌缺血心肌缺血心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T T波改变外，还可以伴随波改变外，还可以伴随 以下形态的以下形态的STST段改变。段改变。 STST段呈水平型下移；段呈水
5、平型下移； STST段呈斜下型下段呈斜下型下 移；移； STST段呈斜上型或段呈斜上型或J J点下移。点下移。 J J二、心肌损伤二、心肌损伤随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重， 而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图 特征主要为特征主要为STST段的偏移。段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-TS-T 段平直压低；段平直压低； 心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联 的的S-TS-T段抬高。段抬
6、高。 三、心肌梗死三、心肌梗死更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死。更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction心电图特征：坏死性心电图特征：坏死性QQ波波QQ1 1/ /4 4 R RQ0.04secQ0.04sec心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死
7、心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血单单 击击 左左 图图请结合请结合 下列心电图下列心电图 观察演变过观察演变过 程程心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期1.超急性期（亦称超急性损伤期）：AMI发生数分 钟-数小时。 2.急性期：AMI发生后数小时至数日，可持续数周 。 3.近期（亚急性期）：AMI发生后数周至数月。 4.陈旧期（愈合期）：AMI发生后36月或更久。心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线变化曲线R波ST段急性期急性期 ( (数开至数周数开至数周) )近期近期 ( (数月数月) )阵旧期阵旧期 ( (数年数年) )Q波T波早期早期
8、( (数分至数小时数分至数小时) )ECGECG波形波形心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。实验室检查结果，密切随访观察。心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为QQ波波型心肌梗死和非型心肌梗死和非QQ波型心肌梗死两类。波型心肌梗死两类。（一）（一）QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程QrQr型型A. A. 梗死前梗死前 B. B. 梗死发生梗死发生（min-
9、h）QSQS型型C. C. 梗死发生梗死发生 D. D. 梗死发生梗死发生 （h-1dayh-1day） （1week1week）QQ波型心肌梗死波型心肌梗死心电图导联与冠脉供血区域的对应关系心电图导联与冠脉供血区域的对应关系左心室部位 供血的冠脉 II、III、aVF 下壁 右冠脉或回旋支 I、aVL、V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支 V1V4 前壁 前降支 V1V3 前间壁 前降支 V1V6 广泛前壁 前降支 V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1haVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V
10、 V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24haVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3waVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarctionA. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1haVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁
11、心肌梗死B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24haVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3waVF aVF V V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1hV V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C. C. 心肌梗死发生后心肌梗
12、死发生后10d10dV V1 1V V2 2V V3 3V V5 5（二）非（二）非QQ波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程正常正常 心肌梗死心肌梗死V V4 4V V4 4V V4 4心电图改变心电图改变STST段压低段压低出现深而对称的负出现深而对称的负向的向的T T波波R R波降低（和波降低（和T T波倒波倒 置）置）非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1hV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h24hV V1 1V V2 2V
13、 V4 4V V5 5V V6 6非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后 1w1wV V1 1V V2 2V V4 4V V5 5V V6 6非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死A. A. 急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前V V1 1V V2 2V V4 4V V6 6非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后1h1hV V1 1V V2 2V V4 4V V6 6非非QQ波型心肌梗死波型心肌梗死C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3wV V1 1V V2 2V V4 4V V6 6心肌梗死的定位心肌梗死的定位心肌梗死发生
14、的部位多与冠状动脉分支的供血区域心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。部位的定位判断。心肌梗死的定位心肌梗死的定位前间隔梗死：前间隔梗死：V V1 1V V3 3出现坏死型出现坏死型QQ波波V V1 1V V2 2V V3 3心肌梗死的定位心肌梗死的定位前侧壁梗死：前侧壁梗死：V V5 5V V6 6、出现坏死型出现坏死型QQ波波V V5 5V V6 6心肌梗死的定位心肌梗死的定位广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：V V1 1V V6 6、I I、aVLaVL出现坏死型出现坏死型QQ波波aVLaVL心肌梗死的定位心肌梗死的定位广泛前壁梗死：广泛前壁梗死：I I、aVL aVL 、V V1 1V V6 6出现坏死型出现坏死型QQ波波V V1 1V V3 3V V5 5心肌梗死的定位心肌梗死的定位下壁梗死：
