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1、少见的消化道出血病因 （附简要个例报道） 湘雅医院消化内科 张熙纯消化道出血是常见的临床症状，少见的消化道急性大出血或少量出血，往往是临床医师诊断棘手的问题。临床误诊率文献报道可达2550%，在此就我所知的少见病例，作一简单的报道。例一，男性，20岁，因纵膈增宽待查1+月住院，起病时曾一次餐后呕鲜血约50ml。追问病史无异物损伤史，体查纵膈增宽压迫表现。胃镜检查：食管粘膜未见异常。胸片诊断纵膈肿瘤。住院50天，突起呕血500ml，死于呼吸衰竭。尸解：纵膈血肿，仔细从血块中找出绣花针1枚，主动脉弓与食管粘连，形成细小血管食管瘘。 再次追问病史，家姐绣花女，习惯将针插于衣袖上，炒菜时掉入黄瓜汤中，
2、所致误食致食管异物穿透伤。食管血管瘘，多数患者少量动脉出血，大出血为致死病因。诊断非常困难，即使内镜检查及血管造影也不易确诊。本例再次复习胸片，因有尸解结果提示，还是可见针影。希望诊断时提高警惕。因为少数患者，经紧急开胸手术治疗得以存活还是有个例报道的。 例二，男性，42岁，吴明显诱因，无腹痛，突起呕吐大量咖啡样物及暗红血块，伴黑便1天。急诊胃镜检查，胃内大量血块及新鲜血液，无法看清出血部位。手术探查，未见明显病灶，术中胃镜检查，发现胃底新鲜渗血迹，手术探查贲门下方胃底触及1cm裂口深达肌层，行手术治疗痊愈。虽然剧烈呕吐、腹内压骤然增加是造成贲门撕裂综合征的病因，而大多数病人仅表现为无痛出血，
3、请警惕本征的发生。例三，女性，54岁，因反复解大量黑便，血色素小于4g，无腹痛。第一次手术，行胃次全切除术，术后1月余，再次无痛性大量黑便，第二次手术，行胆囊切除术，术后仍反复解大量黑便。第一次胃镜检查、华氏式术后胃、吻合口残留缝线，剪除残留缝线，当晚两次解大量黑便，血色素小于4克，经输血等治疗后，病情平稳。次日B超检查“胆囊”存在，再次胃镜检查，反复仔细检查，除粘膜苍白未发现其它病变，撤镜时突然发现咖啡样物由输入襻进入残胃，请外科会诊。急诊手术探查，12指肠降部肿块22.53cm3，行切除术。病理、平滑肌肉瘤、坏死出血。考虑术前胃镜检查因活动性出血看不清病变，手术探查又未发现。而平滑肌肉瘤临
4、床为少见病，较常见于空、回肠瘤体粘膜血管丰富、糜烂坏死引起反复大出血，而十二指肠平滑肌肉瘤少见需提高警惕。 例四，男，80岁，因反复上消化道出血，再次大出血住院，胃镜诊断，球部溃疡并活动性出血，手术胃次全切除、胃空肠吻合术，术后半月，再次呕血，解黑便，急诊胃镜，见血液来自输入襻，选择性血管造影，确诊十二指肠降部血管畸形并出血，栓塞治疗病人痊愈。此病例考虑为两病并存，术后再出血原因为十二指肠血管畸形破裂所致。例五，男性，38岁，反复无痛性解黑便6+月、慢性贫血、血色素小于5g。胃镜检查、胃粘膜贫血，未见出血性。结肠镜检查、肠粘膜苍白。因出血原因不明剖腹探查，术中可见小肠新鲜血迹，未发现病灶。术中
5、胃镜检查发现空肠多处大量钩虫呈菊花状吸附粘膜及粘膜渗血，诊断肠道钩虫病、继发性贫血、术后驱钩虫治疗痊愈。追问病史，患者虽为干部，7年前到农村工作1年，有与污染土壤接触史，有否皮肤搔痒史记不清。此例为病史询问未注意目前较少见的钩虫感染性疾病史，且病人为干部，粪便常规多次未发现寄生虫卵，未继续盐漂法进一步检查所致。例六，女性，60岁，反复上腹隐痛、伴解少量黑便， 胃镜检查，胃粘膜散在糜烂、陈旧及新鲜血痂附 着，诊断慢性胃炎并出血。经保守治疗，未再复查。1年中仍间解黑便，未引起病人重现，后因右下腹可疑肿块，全消化道钡餐检查证实，手术切除回肠平滑肌 肉瘤，直径2.5cm，并肿瘤坏死小量渗血。本例为上消
6、化道出血，治疗胃炎后症状好转，病人忽略继续解黑便，未再就诊所致。例七，男性，18岁，因无痛性解大量黑便1天，住院急诊胃镜慢性胃炎，急诊结肠镜，结肠内较多暗红及新鲜血。剖腹探查回肠多发息并出血，切除小肠约2.5米。术后三天再次大出血，再行手术、术中未触及较大息肉，可透见小肠腔出血。结肠镜检查发现空肠多发0.51cm直径，长蒂息肉并出血，如再切除小肠病人则为短肠症，会引起营养障碍，术中切除出血的息肉及可能引起出血息肉30多个。病人痊愈出院，追踪4年多未再发出血。考虑肠道息肉术中小息肉隔肠壁检查常触不清，需内镜检查协助，发现息肉即时治疗。例八，男性，30岁，因上消化道大出血，剖腹探查，未发现出血病灶
7、关腹，输血对症治疗缓解，时隔1年又发消化道出血，输血对症治疗，急诊胃肠镜，均为粘膜贫血改变，血常规贫血改变。当时出凝血时间 正常、肝功能正常、乙肝全套（）、全消化道钡餐未发现器质性病变。1年后突发头剧痛、腰穿脑积液检查、蛋白细胞分离、头部CT正常，再次住院检查，追问病史，无自发性 或轻度外伤出血不止病，再次复查APTT延长、凝血因子缺乏、血友病诊断成立，此病人为遗传性血友病患者，以间发呕血、解黑便、颅内出血为特殊类型临床表现，而当时出凝血时间测定老方法检测不够准确，后经血友病初筛试验及凝血因子测定确诊，凝血因子缺乏。本例由于原发病临床表现不典型。诊疗过程中开始未考虑少见全身性疾病引起消化道出血
8、之可能。 例九，女性，50岁，因间发性腰痛住院，突起呕血伴解黑便大量。胃镜检查，粘膜苍白，经输血、对症治疗出血缓解。进一步检查，腰骶部照片，未见异 常，本周氏蛋白（）。骨穿确诊为多发性骨髓瘤。本病较少见，男 ：女为2 ：1。出血倾向是本病不常见的晚期表现，此例则为少数早期即出现上消化道大量，发生机理可由血小板减少，高球蛋白血症致血管壁损伤，甚至凝血机能发生障碍。例十，男性，20岁，低中热1+个月，突起解大量黑便及暗红色血块，1000ml以上1天，胃镜检查慢性胃炎、结肠镜检除可见血液、粘膜，未见明显病变。剖腹探查，空肠多处狭窄性改变并出血。病理第一次诊断肠结核。临床考虑恶网可能性大。第二次科讨论
9、诊断恶网。恶网临床上常见症状为发热、肝脾肿大、贫血、出血及进行性衰竭等。而腹腔型恶网，往往类似肠或腹膜结核或粘液性结肠癌表现、腹痛、肠粘连、发热，以消化道大出血为主要表现少见，希引起注意。例十一，女性，54岁，腹痛、大量呕血黑便1天，过去无类似病史，胃镜检查粘膜苍白、胃内大量咖啡样物及暗红色血块，经保守治疗24小时，输血2000ml，肠出血不止，病人拒绝手术治疗，再仔细追问病史无特殊，继续保守治疗。病危通知，单位反馈病史，病人有服生虾史后发病，会诊考虑为过敏性紫癜，给予抗组氨药、糖皮质激素治疗，痊愈出院。过敏性紫癜腹型，本例无皮肤紫癜，亦无阵发性腹绞痛。单纯以消化道大出血者少见，希警惕本病发生 。
