徐远糖尿病神经病变的临床诊治

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1、糖尿病周围神经病变的临床诊治徐远卫计委 中日友好医院糖尿病周围神经病变流行病学与发病机制糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变诊断标准糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变危害糖尿病周围神经病变早期筛查、管理及流程糖尿病周围神经病变治疗糖尿病周围神经病变患者的足部护理糖尿病神经病变糖尿病神经病变 随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿 病的发病率也逐年增加，已成为继心、脑血管 疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周围 神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一， 会导致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁 等等而严重影响患者的生活质量。由于对糖尿 病周围神经病变的认识不足和处理不当，严重 者导致巨

2、额医疗花费及不必要的死亡。因此要 全面了解糖尿病周围神经病变，做到早期预防 和治疗对于提高患者的寿命和生活质量是非常 重要的。糖尿病神经病变糖尿病神经病变 5 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不 能清楚肯定 相关因素包括： 持续高血糖 高血压 肥胖 高脂血症 遗传易感因素糖尿病神经病变的发病机制糖尿病神经病变的发病机制 糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的发病机制发病机制 糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感 神经活性相对增高 副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱 若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的 发生：心血管并发症、视网膜病变 抑制解除糖尿病自主糖

3、尿病自主 神经病变时神经病变时糖尿病神经病变分型12345远端对称性多发性 神经病变非对称性的多发局 灶性神经病变局灶性单 神经病变多发神经根病变自主神经 病变u 是糖尿病周围神经病变最常见类型u 或称为单神经病变，可累及单颅神经和 脊神经u 同时累及多个单神经的神经病变称为多 灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)u 最常见为腰段多发神经根病变u 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变u 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症u 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 神经病变是发病率高的慢性并发症 感觉神经病变最常见占62% 其中又以麻木和疼痛症状最多见 88%的感觉神经病变患者均

4、有不同程度的麻木症状 自主神经病变次之，占35% 其中以便秘、腹泻、心动过速为多见 运动神经病变少见，仅占3%糖尿病神经病变的不同发病率糖尿病神经病变的不同发病率 16 神经病变是糖尿病患者致残、生命质量 下降的最常见原因 致残率高：造成5070的非创伤截肢 死亡率高：达2550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗 。 对糖尿病神经病变危害的充分认识与预 防便尤为重要糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知 烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病足 步态与站立不稳：

5、感觉性共济失调 行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折 老年人骨折引起的并发症导致死亡率增高糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病运动神经病变的危害 四肢远端肌力减退、肌肉萎 缩、腱反射消失 运动神经受损会引起肌肉、 关节松弛，导致异常骨性突 起或关节畸形，最终引起表 皮磨损溃疡形成 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害n心血管功能障碍n胃肠道功能紊乱n泌尿生殖系统n汗液分泌障碍糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病神经病变和心血管病 糖尿病自主神经病变与多种心血管事件关系密切 静息性心动过速 体位性低血压

6、 运动耐量下降 无症状性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可预测卒中的发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 胃: 胃轻瘫 肠：便秘-腹泻交替糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害 n胃肠道功能紊乱 神经原性膀胱 尿潴留、尿失禁，易并发尿 路感染 勃起障碍 阳痿可能是糖尿病自主神经 病变的最早症状糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 糖尿病自主神经病变的危害 n泌尿生殖系统 四肢末端少汗 躯干部位的多汗影响体温调节 足不出汗 皮肤干裂，促进溃疡发生糖尿病神经病变的危害糖尿病神经病变的危害 n汗液分泌障碍糖尿病自主神经病变的危害 27 定期进行筛查及病情

7、评价 全部患者应该在诊断为糖尿病后至少 每年筛查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病病程较长，或合并有眼底 病变、肾病等微血管并发症的患者， 应该每隔3-6个月进行复查多个项目结果相结合对于发现慢性感 觉运动型DPN可有更高的敏感性 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查相关的临床检查：单丝检查音叉检查针刺痛觉温度觉踝反射肌电图相关的症状和(或)体征及电生理结果来诊断糖尿病周围神经病变较为准确。通过筛查和评估早期发现各种症状表现糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查目前DPN最常用评估手段主要为神经电生理检 查中的NCV检查。但是由于给患者带来诸多不适， 增加

8、感染可能，且需要专业医师操作，费时、费 力，成本高。因此筛查时，不建议将电生理作为 常规检查。因NCV检测是国内较多用于DPN诊断的方法，有研究用这一“金标准”对周围神经损伤评分量表进 行比较，提示：下肢神经损害评分(NIS-LL)、密 西根神经病变筛选表(MNSI)和密西根糖尿病性周 围神经病变评分(MDNS)的诊断价值较好，且与神 经电生理检查结果有较高的一致性。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查 NIS-LL 肌力检查正常记0分，减少25%记1分，减少50%记2分， 减少75%记3分，完全不能活动记4分。感觉（触觉、针刺觉、 音叉震动觉、关节位置觉）检测部位为双侧大脚趾，腱反射检

9、查（膝反射、踝反射），各项正常记0分，减退记1分，消失记2分。NIS-LL2分为异常 MNSI 足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、 开裂)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正 常0分，减退0.5分，消失1分。MNSI 2分为异常 MDNS：大脚趾感觉(包括震动觉、触觉、针刺觉)和腱反射各项， 正常0分，减退1分，消失2分；四肢远端肌力，正常0分，轻-中 度减退1分，严重减退2分，不能动3分。MDNS 6分为异常 糖尿病神经病变的糖尿病神经病变的筛查筛查 NIS-LL的灵敏度为47.9%，特异度为95.5%（ 漏诊率较高而误诊率小）；MNSI的灵敏度为 98.5

10、%，特异度为61.2%（漏诊率比NIS-LL小很 多，但误诊率较NIS-LL高）；MDNS的灵敏度为 87.5%，特异度为62.7%（漏诊率小于NIS-LL， 略大于MNSI，而误诊率大于NIS-LL并且小于 MNSI）。 应该选用高灵敏度的MNSI或者MDNS 。 有人建议安全、快捷、准确地筛查及初步诊断 。MNSI因为诊断效率好、灵敏度高且操作简单、 快速、检查时患者无不适，所以更适合用于DPN 的初步筛查以及流行病学调查。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分(TCSS) TCSS6分与神经电生理

11、检查的一致性较好；TCSS神经病变分 级与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的分期呈线性正相关 糖尿病周围神经病变的早期筛查糖尿病周围神经病变的早期筛查Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-1592010年ADA糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿 病神经病变治疗的思考糖尿病神经病变要早发现，早治疗 神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出 现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗， 以使早期神经病变恢复正常临床阶段亚临床神 经 损 伤早期发现及管理糖尿病神经病变早期发现及管理糖尿病神经病变对 因 治 疗控制血糖针对糖尿病神经病变发病

12、机 制的治疗针对糖尿病周围神经病变针对糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的临床治疗对 症 治 疗39糖尿病神经病变的治疗药物糖尿病神经病变的治疗药物 5年的DCCT 研究中神经病变的调查0510152025303540患者的百分比神经系统 病变神经传导 调查自主神经 调查常规疗法强化治疗P = 0.04P 0.001P 0.001明确的临床神 经病变的进展 下降达64%自主神经功能 异常的发生率 下降了53%神经传导异常 的发生率下降 了44%50改善代谢紊乱：针对多元醇通路 、己糖胺通路及糖基化终末产物 的药物补充神经生长因子：神经节苷 脂、维生素B等神经组织 缺血缺氧神经生长因子缺乏氧化应激

13、代谢异常抗氧化剂剂：-硫辛酸、维维生 素C、维维生素E等改善微循环环：前列腺素-1、钙钙 拮抗剂剂及活血化瘀类类中药药等针对发病机制的治疗Content 03Content 02Content 01ARIS可降低细胞内山 梨醇和果糖浓度,恢复细胞内肌醇的浓度,改 善神经血供,加快神经 传导速度,使DPN的组织结构得以恢复。临床 常用依帕司他50毫克(1 片)，每日3次，于饭前口服。肌醇能通过神经细胞 膜肌醇代谢调节蛋白 激酶，供给细胞营养，维持神经组织能量 代谢，改善神经冲动 传导及患者自觉症状 。每日摄取250 500mg。大多复合维 生素B中含100mg肌醇和胆碱。临床应用 需进一步研究。

14、AG通过过生成替代性的 无病理致病性的化合 物而阻断晚期糖基化终末产物AGEs的形 成。另外它在不影响 血糖的情况下，通过过 抑制体内AGEs的形 成，改善糖尿病微血 管病变变。有可能成为糖尿病周围神经病变的前景药物。醛糖还原酶抑制剂ARIS肌 醇氨基胍（AG）改善代谢紊乱李红等醛糖还原酶抑制剂治疗DPN的临床研究J中国糖尿病杂志，2007，15(11国内一项研究，将158例患者 随机分为对照组和治疗 组，治疗组加用依帕司他50 mg，每天3次，饭前口服，连 续服用12周。肌电图示神经传导速度加快，ET水平下降 。 神经生长因子(NGF)通过改善和促进神经代谢，促进神经的生长、修复。重组人NG

15、F是惟一被用于临床试验治疗糖尿病周围神经病变的神经营养因子。苏肽生，肌肉 注射，每次30ug，一日1次，3-6周为一个疗程 神经节苷脂(GA)是神经系统糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运动神经传导 速度，且能进入神经细胞膜激活离子泵酶的活性对自主神经病变也有一定 疗效,常用剂量24ml，每日2次，肌内注射。 甲基维生素B12甲基维生素B12 较维生素B12 更容易转运至神经细胞器中促进核酸蛋 白质及卵磷脂的合成通过刺激轴突的再生修复损伤的神经。弥可保，常用 剂量为1.5mg/d，分3次服用。补充神经营养因子甲钴胺对糖尿病周围神经病变的作用的系统综述共纳入30个随机研究的1949例DPN患

16、者，Meta分析显示 联合甲钴胺治疗方案优于对照方案 甲钴胺可改善DPN的症状和体征，且疗效优于其他B族维生素 甲钴胺改善神经传导速度（NCV）的疗效优于其他B族维生素 采用甲钴胺治疗期间未发现严重不良事件综述贾海燕,田浩明. 中国循证医学杂志 2005; 5(8): 609-618 PGI2类似物：前列环素I2 ，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血 栓生成，改善神经微循环。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：阻断血管紧张素的形成，亦有增加 神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。 阿司匹林：通过抑制血小板凝集而改善神经组织的血流和临床症状。 前列地尔：前列腺素E1（PGE1），扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚 集、降低血栓素A2 和免疫复合物的形成。1-2ml（5-10g）+10