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1、结肠镜检查结肠镜检查的临床应用的临床应用概概 述述l结肠镜是对直肠、结肠及回肠末段进行检 查的内窥镜方法。是目前大肠疾病诊治中 最常用、最有效、最可靠的手段。l20世纪60年代纤维结肠镜应用于临床， 80年代开始使用电子结肠镜。l结肠镜检查较X线钡灌肠有明显优势。l近年结肠镜下的内镜治疗日趋先进，并逐 步普及。我们的我们的电子电子结肠镜与胃镜结肠镜与胃镜结肠镜检查适应证结肠镜检查适应证l原因不明的下消化道出血l原因不明的腹泻l结肠息肉、早期癌的诊治l钡灌肠有病变者l原因不明的低位肠梗阻l腹部肿块疑有大肠和回肠末端病变者l大肠手术后随访复查l大肠癌普查l结肠镜下各种治疗术结肠镜检查禁忌证结肠镜检
2、查禁忌证 l严重心肺功能不全l可能出现心脑血管意外者l休克、腹主动脉瘤患者l急性腹膜炎、结肠穿孔l极度衰弱不能耐受者l相对禁忌证：多次手术后腹腔内广泛粘连 ，严重腹水者，慢性盆腔炎，重症溃结等 。精神病患者或不能配合者可行无痛结肠 镜结肠镜检查结肠镜检查术前准备术前准备l肠道准备成败关键：肠道的清洁程度。清洁灌肠，不能清洁右半结肠；饮食准备：少渣，低脂饮食及糖 水牛奶。如能服泻剂致泻，准备 与否无显著差异。结肠镜检查结肠镜检查术前准备术前准备l清洁肠道口服甘露醇：检查前6小时服20%甘 露醇500ml，再服糖水1000ml。导致 渗透性腹泻。缺点：可产氢气，高频 电凝时易引起爆炸，不能用于高频
3、电 息肉治疗（可用CO2 和NO2等惰性 气体置换）。易产生泡沫。番泻叶法：对大肠黏膜有刺激作用。结肠镜检查结肠镜检查术前准备术前准备l清洁肠道聚乙二醇电解质散：属高渗性泻法 。目前常用，有较好效果。硫酸镁：口服硫酸镁2030g。蓖麻油+灌肠清洁肠道法：前晚服 用蓖麻油，术前23小时清洁灌肠 。结肠镜检查结肠镜检查术前准备术前准备l术前用药解痉药：抑制肠蠕动，解除痉挛。 常用654-2术前十分钟肌注。镇静、镇痛剂：肌注安定或杜冷丁 。静脉麻醉：无痛结肠镜。肛管麻醉剂：1%的卡因棉球塞入肛 管23分钟即可。结肠镜操作方法分类结肠镜操作方法分类l结肠镜操作法分为单人法和双人法两种。国 内多采用双人
4、法，日本95采用单人法。l单人法具有操作灵活、简便，成功率高，节 省人力，操作时间短，痛苦小，并发症发生 率低等优点，已成为国际上流行的操作法。l日本学者工藤进英总结创立的“轴保持短缩 法”正逐渐成为单人法的经典方法，备受国 内专家的推崇。l结肠镜完成全结肠检查的成功率已达95 100。结肠镜操作方法分类结肠镜操作方法分类l单人法左手：调节角度钮、吸引阀、气水阀。右手：持镜，插入，旋转或退镜。助手：必要时协助“手法防襻”。l双人法左手：调节上下角度钮。右手：左右角度钮。助手：插入或退出镜身。结肠镜操作结肠镜操作特点特点l操作特点 一个长的、可弯曲的、镜身前端可 变换方向的镜子； 插入一个长的，
5、可弯曲的肠腔内； 肠管有弹性，可以移动，移动方向 无法预测； 操作手法和具体过程及细节不可预 测。易于发生弯曲的部位易于发生弯曲的部位结肠镜操作要点结肠镜操作要点l镜身拉直最佳之策镜身不成襻，调节角度钮，镜头 前端作出迅速反应。l暂时退镜非常重要进镜有阻力或不通畅，可暂时退 镜。名言：“只有白痴才一往无前”。插镜的基本原则插镜的基本原则l少充气，多吸引肠腔保持恰当的充气量是成功的保障。l循腔进镜结合滑镜循腔进镜最安全，但有时需采用滑镜。l去弯取直借助手法或器械使镜身取直。l急弯变慢弯，锐角变钝角这是最基本的原则。取直镜身取直镜身单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l操作的基本姿势病人左
6、侧卧位，医生站其身后。左手与胸平行，右手距肛门2030cm， 用拇指与食指握镜。l右手握持内镜距离适当保持距肛门2030cm。以肛门为支点。l保持肠壁与内镜的适当距离肠壁与内镜前端之间的距离十分重要，适 当的距离是插入的先决条件。单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l缩短肠管与取直镜身镜身呈直线状态、缩短肠管是顺利插入的 基本要领。肠镜的退镜操作十分重要，可 使结肠弯曲消除，且同时缩短肠管。避免 一味地向前插镜。l内镜的自由感右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉 ，说明镜身呈直线状。可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重 要。单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l旋转镜身与角度的
7、协调操作右手旋转、进退内镜与左手的角度操作之 间的协调非常重要。旋转和角度操作相配 合，再大的弯也能通过。注意避免过度旋镜与过度调节角度旋钮， 旋转后要立刻转回一些。过分旋转可偏离 肠管轴，即工藤所说“轴保持”。单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l吸引吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩， 形成相对插入。通过吸气可以使锐角变为 钝角。应始终送气不过量。操作不顺利时，多用 吸气和退镜。过度充气寻腔往往适得其反 。单人法的基本技术与技巧单人法的基本技术与技巧l变换体位与手法推压变换体位利用重力改变肠管的走向。一般规律：左侧卧位是基本体位。l到达脾曲之前左侧卧位，l脾曲至横结肠中央右侧卧位，
8、l横结肠中央至升结肠左侧卧位，l升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。必要时，在相应部位手法推压。变换体位与手法推压变换体位与手法推压必须掌握的基本功必须掌握的基本功l找腔 必须认识肠腔的特点及走向。找腔的要点 ：进进退退、注气调钮、旋转镜身。l跟腔 准确地跟腔，一是为了不失插镜的时机， 二是为了加快进镜的速度。要熟练辨认肠 腔的方向，迅速的调节角度钮及旋转镜身 。l滑进 在不见肠腔的情况下镜头贴在肠壁上滑向 深部肠腔。但要见肠黏膜滑动，而手中阻 力不大。有一定危险性。必须掌握的基本功必须掌握的基本功l拉镜 使肠管像手风琴箱样皱缩在镜身上。要 领：越过弯角，使镜头保持一定的角度 ，缓慢退出镜身，直到视
9、野后退停止退 镜。l旋镜 除改变方向外，还可增大镜身的强度。l防襻 当镜身在乙状结肠及横结肠成襻时，需 手法防襻。乙状结肠：压脐左下方触及 腹后壁。横结肠：顶住横结肠下垂角。必须掌握的基本功必须掌握的基本功l定位：根据肠腔形态。脾曲：半数可见片状蓝斑。横结肠：倒立深三角形皱襞的肠腔。肝曲：斜坡肠腔或囊状盲腔，黏膜下可 见片状蓝斑。升结肠：三角形皱襞较横结肠更明显。盲肠：可见回盲瓣与阑尾开口，右下腹 可见亮光团。必须掌握的基本功必须掌握的基本功l定位：根据进镜深度（取直镜身时）。肛门至直乙移行部约1518cm降乙移行部2030cm脾曲约4045cm肝曲约6070cm盲肠约7090cm结肠镜检查并
10、发症结肠镜检查并发症l肠穿孔常见部位乙状结肠。临床表现：剧烈腹 痛、腹胀，弥漫性腹膜炎体征，腹平片 有膈下游离气体。原因：盲目滑镜和暴 力插镜；注气过多；活检过深；内镜下 息肉摘除时。l结肠出血服抗凝药、有凝血功能障碍；血管病变 活检时；息肉电切除时。结肠镜检查并发症结肠镜检查并发症l肠系膜、浆膜撕裂较少见。肠袢增大时再用力进镜并过度 充气时。l心脑血管意外l气体爆炸少见。多在治疗时。l感染极少见。抵抗力低下，活检或切除治疗 时，可引起菌血症。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l直肠：长12-15cm， 有直肠壶腹、三条 半月瓣横襞。l乙状结肠：细长、 弯曲，游离度大， 肠管走向不定，肠 腔呈圆
11、形。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l降结肠及脾曲：直 隧道样，肠腔类圆 形或三角形，结肠 袋较浅。脾曲黏膜 呈淡青蓝色。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l横结肠及肝曲：游 离、冗长，走向曲 折，肠腔呈等边三 角形。结肠袋深凹 。有下垂角。肝曲 呈青蓝色。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l升结肠：短直，等边三 角形。结肠袋深凹。l盲肠：圆形盲袋，皱褶 隆起呈“V”或“Y”形。可 见阑尾开口。结肠镜的正常表现结肠镜的正常表现l回盲瓣：乳头型、 唇型、中央型。l末端回肠：肠腔细 圆形，无黏膜皱襞 及结肠袋，黏膜绒 毛状，有淋巴滤泡 直。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎l黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹 理模
12、糊，脓性分泌物，质脆，易出 血；l弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；l假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：弥漫性充血红斑，表面脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：血管纹理消失，多处点状黏膜出血灶， 附有脓性分泌物图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：线状糜烂灶及浅表溃疡，充血红 斑图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：多发糜烂、溃疡及出血灶图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：多发黏膜炎性息肉图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎l图示：炎性息肉和黏膜桥图：溃疡性结肠炎图：溃疡性结肠炎克罗恩病克罗恩病l累及回肠末端与邻近结肠最多见，全 胃肠道皆可累及。l
13、节段性病变或跳跃式分布，非连续性 。l结肠镜检查：黏膜皱襞粗乱，纵行性 溃疡和裂隙样溃疡，鹅卵石样增生， 假息肉。溃疡间黏膜正常。图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：回盲部溃疡图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：线状溃疡，溃疡间黏膜基本正常图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：溃疡间黏膜呈岛状结节图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：结节样黏膜隆起及肠腔狭窄图：克罗恩病图：克罗恩病l图示：回肠末段多发小溃疡图：克罗恩病图：克罗恩病伪膜性肠炎伪膜性肠炎l伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续 分布，以直肠、乙状结肠为主。表 现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、 溃疡。特征：表面斑点或斑片状假 膜，剥去假膜可见黏膜浅表溃疡， 并出
14、血。图：伪膜性肠炎图：伪膜性肠炎大肠癌大肠癌l大肠癌：肿块型、溃疡型、浸润型。肿块型：不规则黏膜隆起，可呈菜花 样，表面结节样，腔内生长，伴有糜 烂、溃疡，易出血。溃疡型：不规则形溃疡，周围黏膜结 节样隆起，质地硬而脆，易出血。浸润型：肠壁增厚，表面结节感，伴 糜烂，肠腔呈管状狭窄。图：大肠癌图：大肠癌图：大肠息肉图：大肠息肉l无蒂、亚蒂、短蒂、粗蒂、长蒂息肉大肠息肉的内镜摘除术大肠息肉的内镜摘除术l适应证带蒂（包括亚蒂）息肉直径2cm的宽基息肉，尤其易恶变 的绒毛腺瘤（相对禁忌证）恶性息肉（息肉恶变）（相对禁忌 证）高频电息肉摘除术原理高频电息肉摘除术原理l分为电切波和电凝波。也可使用凝切混
15、合波。l电切波特点功率高，单位面积电流大，局部温度高。使 蛋白分解破坏，组织坏死被切开。作用时问短，损伤范围小而浅。但凝血作用 微弱，易发生出血。l电凝波特点功率小，仅使蛋白凝固，不引起组织气化， 因此凝血作用大。对组织损伤范围大、深，易发生穿孔。息肉切除方法的选择息肉切除方法的选择l带蒂息肉（粗蒂、细蒂、长蒂、短蒂 ）：圈套器。l无蒂息肉直径2cm：内镜黏膜切除术（EMR ）或内镜黏膜下剥离术（ESD）无蒂平坦型：EMR或ESD高频电圈套凝切法高频电圈套凝切法l常规操作方法套住息肉后，助手轻轻收缩圈套， 细蒂勿勒得过深，以防机械切割。如息肉变暗紫，说明圈套己勒紧。使镜头与息肉保持2cm以上。
16、先踏电凝后踏电切，每次3-4秒。高频电圈套凝切法高频电圈套凝切法l长蒂息肉 套住头蒂交界处，使头部脱离肠壁； 如不能悬于肠腔时，可用密切接触法。 可避免肠壁灼伤。l短蒂息肉 切割部在头蒂交界处，圈套后提拉形成 天幕状再切割。l亚蒂息肉：一定要拉成天幕状。 亚蒂电凝切除，其基部不应超过1.5cm， 如超过应分次切除。不正确的圈套方法不正确的圈套方法l圈套器未收紧触及旁边肠黏膜。l选择点太靠近肠壁，将正常肠壁套入 。l息肉头部与对侧肠壁接触。可用密切 接触法（要么不接触，要么多接触） 。l短蒂息肉头部未悬于肠腔，圈套未收 紧。圈套凝切法圈套凝切法注意事项注意事项l息肉蒂越细损伤深度越浅，越粗则损 伤越深。如果粗蒂又没留有足够的残 蒂则有穿孔的危险。l一般切断部位距肠壁5mm以上才安全 ，既使长蒂也要在头蒂交界处。l预防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼 龙环套扎或钛夹钳夹预
