甲状腺肿瘤的超声表现

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1、甲状腺恶性肿瘤的超声表现 Mrs菅2012.2.10l超声检查对于鉴别多数恶性或潜在恶性的甲状 腺结节有一定价值。l虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一 些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有 帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋 巴结转移、结节前后径大于左右径、和显著低 回声等等。 一 甲状腺恶性肿瘤的超声特征l钙化 甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。 甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲 状腺微钙化是砂砾体，它是10100um的圆形分层的 钙沉着物结晶（Fig2a）。它们是甲状腺最特异性的特 征之一，特异性达到85.895（2，1517）， 并且预测的阳性价值达

2、到41.894.2（1）。所有 甲状腺原发癌中2959可发现微钙化（2，16， 18，19），尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在 甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以 出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏 甲状腺炎（20）。在超声上，微钙化表现为没有声影 的点状强回声。l图2-B甲状腺乳头状癌 图2-B甲状腺乳头状癌：超声l 图3. 男性患者，32岁，甲状腺髓样癌。（a） 甲状腺右叶的横断面声像图显示一个大结节具 有粗钙化和后方声影（箭头处）。图3-A.甲状腺髓样癌l局部侵犯和淋巴结转移 肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状 腺恶性肿瘤高度特异性的征象（17）。经过

3、组织学分 析，约36的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散（ 2）。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼 困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被 侵犯引起的（13）。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲 状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组 织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓 ，或者是直接的侵犯邻近结构（fig5，6）（24）。 l 局部侵犯l图5. 女性，84岁，甲状腺未分化癌患者。（a ） 甲状腺左叶的横断面声像图显示了一个进 展期的肿瘤,其后方边缘呈浸润型生长（箭头 处),侵犯了脊椎前肌肉。l图6. -a甲状腺原发浸润性平滑肌肉瘤图5图6淋巴结转移 据报道，19.4

4、的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴 结转移（2）。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在 成人中发生率达到40，儿童则达到90（14）。髓 样癌病人的早期淋巴结转移也达到50（14）。滤泡 性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强 的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲 状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超l声检查的常规部分。如下超声特征应该引起怀 疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸 增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、 回声不均匀、钙化、其内间囊性区域（Fig7） 、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是 只有中央淋巴门处有血流（Fig8）（1，25， 26）。 l并且，淋

5、巴结转移是一个可以作为预测甲状腺 癌复发的超声特征。Ito等（27，28）显示了 术前超声诊断为微小癌的住院患者，隔外测淋 巴结转移患者局部复发率高于那些只有隔中央 转移的患者（6.0对1.1） 乳头状癌伴囊性淋巴结转移患者l。隔/侧板包括：颈内静脉、脊柱的棘突（后 三角区）和颈部横断面（锁骨上的）淋巴结组 （25级淋巴结）。隔中央位于左右颈动脉之 间，包括Deiph淋巴结或气管前淋巴结、气管 旁淋巴结（位于喉返神经旁）、和位于颈前下 部的胸腺和胸腺周围脂肪组织里的淋巴结。 结节前后径大于左右径l）也即结节的纵横比（A/T）： 发现实质性甲 状腺结节的高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿 瘤特异性达

6、到93。另新近Cuppelli等文献报 道研究发现恶性结节与良性结节的A/T对结节 性质的判定有重要意义，尤其隐性癌这一特征 表现更为突出，国内 钱孝纲1等报道， A/T1是隐性癌的重要声像图特征。13边缘、轮廓、形状 l如果一个甲状腺结节的边界超过50不能区 别是时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状 腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或 者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有 l不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构 ，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润（10） 。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏 度的报道范围很大（分别是5389和7 97）（17，18，30）。一些甲状腺乳头 状癌

7、在超声上可能会有令人误解的清晰的边界 和在病理检查中发现有包膜（18）。 l在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡 性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征 （12）。不清晰边缘的特异性是不定的，15 59的良性结节具有不清晰的边缘和大 的或微小的分叶（2，33）。因此，除非被证 明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘 的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础 。 结论l上述这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移 、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外其它特 征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边缘，实质 性成份，和多血管，这些都是较小特异性但可能很有 用的辅助性特征。除了局部向甲状

8、腺外浸润性生长特 征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有的特征。 然而，通过这些特征综合评价，可以直接提出恶性诊 断和提出需要进一步检查的可疑结节。附：中国超声杂志l 甲状腺结节超声征象不典型或存在交叉性时，会 造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析 有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分 析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思 路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化， 考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T1时要警惕恶性可能 ；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完 整、囊内钙化结节征、型血流(周围型)、RI0.6可 提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴 结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节 的良恶性。l【参考文献】钱孝纲，季 勇，杨明霞等甲状腺隐性 癌的高频超声特征J l 谢谢大家！l潜在的诊断误区包括：常规地忽略小结节，推 定多发结节性甲状腺肿最可能是良性的，误把 癌当成是囊性增生结节和Graves病，和误把 邻近淋巴结转移当成是良性甲状腺结节。