脑血管疾病及药物治疗

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1、脑血管疾病及药物治疗脑血管疾病及药物治疗 CerebrovascularCerebrovascular Disorders Disorders北医三院药剂科 刘芳 Liufang8-1n脑血管疾病已经成为中国人口的第2位死亡原因， 目前每年约150万脑血管病患者死亡。n中国现有脑血管病患者600700万人，每年新发病 200万人。n在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度 地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。n全国每年因本病支出接近200亿元人民币。 2参考资料n2005中国脑血管病防治指南3主要内容主要内容n概述n短暂性脑缺血发作及药物治疗n脑梗死及药物治疗n脑血管病的并发症*：掌

2、握 ：熟悉 其他：了解4脑的概述脑的概述n人体最重要的器官，功能复杂，耗能多。n人体最脆弱的器官，中断脑血供几分钟就可造成不可逆的伤害。5脑的概述脑的概述1.第一躯体运动区 8.语言区 6.嗅觉区 3.视区 4.听区 7.味觉区 2.第一躯体感觉区 6脑部血供特点脑部血供特点n n两条供血途径：两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉* n n侧支循环丰富：侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）n n血供丰富：血供丰富：占心输出的1/5，约800ml/分钟7椎动脉基底动脉大脑后动脉大脑中动脉颈内动脉大脑前动脉前交通支后交通支图图. . 脑部各动脉分支及来源脑部各动脉分支及来源8图图. . 脑

3、部各动脉分支及来源脑部各动脉分支及来源9脑动脉侧面观10脑血流调节n n自动调节机制：自动调节机制：运动，倒立，高血 压等，脑血流仍保持800ml/分钟n n氧和二氧化碳的调节作用：氧和二氧化碳的调节作用：血中二 氧化碳增多，或氧分压减少，脑血 管扩张11脑血管病的分类脑血管病的分类脑血管病也称脑卒中 stroke，brain attackn分为短暂性脑缺血发作脑梗死缺血性出血性脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑血栓形成12不同类型脑血管病的临床特征不同类型脑血管病的临床特征脑血栓形成脑栓塞脑出血13脑血管病主要发病原因脑血管病主要发病原因n n血管壁病变血管壁病变:70%动脉粥样硬化；其它: 炎症

4、 、外伤、肿瘤、血液成分的改变等； n n血液粘滞度增高血液粘滞度增高:高血脂、高血糖、红细胞增多症、白 血病等； n n凝血机制改变凝血机制改变:血小板减少、血友病、DIC等；n n血液流变学改变血液流变学改变:高血压，收缩压或舒张压增高和脑血管病危险性成线性关系；低血压； 心功能不全14脑血管病主要危险因素脑血管病主要危险因素n n生理因素生理因素：年龄 遗传n n病理因素病理因素：高血压 糖尿病 心脏病 高血脂 颈动脉狭窄 n n其它其它：吸烟 饮酒 肥胖 药物 高同型半胱氨酸血症 15年龄对脑血管病发病的影响年龄对脑血管病发病的影响16高血压n高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素*。

5、n脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。n在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg ，脑卒中发病的相对危险增加49%；舒张压每增加 5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。17心脏病n各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。n无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中 的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。n对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者 其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。n心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。 循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗 可以预防卒中的发生。18糖尿病n糖尿病是脑血管病重要的危险因素。n流行病学研究表明在糖

6、尿病高发的欧美国家，糖 尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病 患者发生卒中的危险性增加2倍。n1999 年国内研究发现糖尿病使脑卒中的患病危险 增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加 3.6 倍。n脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖 水平以及病情控制程度有关。 因此，应重视对糖尿病的预防和控制。19血脂异常n大量研究已经证实血清总胆固醇（TC） 、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度 脂蛋白（HDL）降低与心脑血管病有密 切关系。n近期国内外有不少研究表明，应用他汀 类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和 死亡率。20吸 烟n经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因 素。其主要

7、影响全身血管和血液系统。n吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸 烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究 结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险 度约为2.55.6。n长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。21饮酒n人群研究证据已经显示，酒精摄入量对 于出血性卒中有直接的剂量相关性。但 对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争 议。n长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致脑 梗死的危险因素。22卒卒 中中高血压种族吸烟遗传糖尿病性别高血脂年龄心脏病可干预的危险因素可干预的危险因素23对危险因素的干预对危险因素的干预n 高危者控制高危者控制：二级预防n 群体控制群体控制：一级预防24常见脑血管疾病及药

8、物治疗常见脑血管疾病及药物治疗25短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack,TIAn定义*：指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。26TIATIA发病机理发病机理n微栓子学说n脑血管痉挛 n血高凝状态学说27TIA TIA 临床特点临床特点n突然发作n病程短：一般1015 分钟，多在1小时 内，最长不超过24 小时；n恢复完全：不遗留任何症状和体征n易复发，常反复发作28TIA TIA 临床表现临床表现n n颈内动脉系统颈内动脉系统：对侧单肢无力，对侧感觉异常和减退，视觉症状n n椎动脉系统椎动脉系统：眩晕，猝倒，视力视野症状 ，共

9、济失调 29TIA TIA 辅助检查辅助检查n脑部影像学检查多无阳性发现；n经常发现动脉粥样硬化，脂质代谢 紊乱和血粘度增高的证据。 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA 的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。30TIA TIA 治疗目标治疗目标* *n n近期目标：近期目标：恢复足够的脑血流n n远期目标：远期目标：阻止再发作n n最终目标：最终目标：阻止脑梗死的发生31TIA患者发生卒中的危险性TIA患者32TIA TIA 药物治疗（一）药物治疗（一）n控制危险因素n动脉硬化 n心脏疾患n高血压病 n糖尿病 n高脂血症 n颈椎病椎动脉型33TIA TIA 药物治疗药

10、物治疗* *（二）（二）n抗血小板聚集n抗凝治疗n降纤治疗n改善血循环34血小板聚集在缺血性脑血管病血小板聚集在缺血性脑血管病 中的作用中的作用n在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应； n在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用。35TIA TIA 抗血小板聚集药抗血小板聚集药药物作用剂量副作用阿司匹林 aspirin抗血小板50300 mg/d腹泻、胃溃疡、消 化道不适双嘧哒莫 dipyridamo le抗血小板（和 阿司匹林合用 ）200mg缓释 片，2次/d消化道不适噻氯匹啶 ticlopidine抗血小板500mg/d腹泻、白细胞减少 、 皮疹 氯吡格雷 clopidogrel抗血小板75

11、mg/d白细胞减少、血小 板增多 36抗血小板聚集药抗血小板聚集药阿斯匹林阿斯匹林机制：机制：抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2合成用法：用法：50300mg/天，顿服CAST研究：150mg /天疗效：疗效：对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林可有 效地预防TIA和卒中发作。病人教育：病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前 后7天停服。37抗血小板聚集药抗血小板聚集药双嘧达莫双嘧达莫机制：机制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中 cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。用法：用法：100mg，一天4次。疗效：疗效：单独应用，疗

12、效不明显；和阿司匹林合用，效 果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）。 38抗血小板聚集药抗血小板聚集药噻氯匹啶噻氯匹啶机制：机制：干扰ADP诱导的血小板聚合作用用法：用法：250mg，一天2次疗效：疗效：在有缺血性脑血管病史的患者中，可有效预防TIA和卒中发作。血液系统的不良反应和相对较高的费用限 制了其应用。目前噻氯匹啶仅用于阿司匹林治疗失败者 ，或由于过敏及消化道出血不能耐受阿司匹林，不良反应：不良反应：消化道反应；皮疹；出血时间延长；严重，中 性粒细胞减少，用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查。39抗血小板聚集药抗血小板聚集药氯吡格雷氯吡格雷 n n机制：机制：化学结构同噻氯匹啶类似

13、，可抑 制ADP诱导的血小板聚合作用。n n疗效：疗效：对于预防各种血栓事件，可能比 阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿 司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑 选用氯吡格雷。 40TIA TIA 抗血小板药物治疗建议抗血小板药物治疗建议* *n大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50 300mg/d。n也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释 剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次/d 。n有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选 用氯吡格雷，75mg/d。n如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常 规。n频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集 药物。

14、41TIA TIA 抗凝治疗抗凝治疗 n减少TIA发作频率，防止脑卒中发生n药物n肝素钠n华法林n低分子肝素n新抗凝n双香豆素42TIA TIA 抗凝药物应用建议抗凝药物应用建议n抗凝治疗不作为常规治疗。n对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推 荐使用抗凝治疗nTIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁 发作，可考虑选用抗凝治疗。43TIATIA降纤药物可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗:n存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含 量明显增高n频繁发作44TIA TIA 改善血循环改善血循环 n n原理：原理：一部分TIA发作可能和脑血管痉挛有关n 药物：药物：n钙通道阻滞剂：脑益嗪(Cinnarizine)

15、 、氟桂嗪 (Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地 平(Nimodipine) n己酮可可碱(Pentoxifylline)n氢化麦角碱(Dihydroergoxine)45病病 例例nJS，男，55岁，于昨日突感右臂麻木，伴言语不 清，症状持续约15分钟，迅速缓解。无眩晕、恶 心、呕吐等症。高血压病史15年。吸烟每日两盒 。血压165/100mmHg。听诊左颈动脉有杂音， 其余一般内科检查和神经系统检查未见异常。实验 室检查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血浆总胆固 醇浓度275mg/dL。多普勒检查见颈动脉粥样硬 化。n有哪些证据支持TIA的诊断；

16、n应当采取的治疗措施；n可以采用的抗血小板药物。46脑梗死脑梗死 Cerebral Infarction n n定义：定义：由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺 氧引起的脑软化。n n分类：分类：n脑血栓形成n脑栓塞47n指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的 基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，至 完全闭塞，引起其供血范围内的脑组织 缺血坏死，产生相应的神经系统症状和 体征。 n病因：脑动脉粥样硬化，高脂血症，糖 尿病，高血压脑血栓形成脑血栓形成(Cerebral Thrombosis)48脑血栓形成脑血栓形成49n 因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞，引起相应供血区的脑功能障碍。n栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓 脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动 脉粥样硬化斑块和附着物脱落。脑栓塞脑栓塞Cerebral EmbolismCerebral Embolism50脑栓塞脑栓塞51脑缺血的病理生理概述脑缺血的病理生理概述n缺血半暗区 及早溶栓