PCI术后心脏康复共识

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1、冠心病介入术后心脏康复 高炜北京大学第三医院冠心病康复相关中国专家共识心血管病学分会、中国康复医学会心血管病 专业委员会、中国老年学会心血管病专业委员会于2013 年4月联合发布冠心病康复与二级预防中国专家共识PCI术后运动康复专家共识：落实全程康复理念，改善 患者术后预期中国介入性心脏病学杂志. 2016，24（7）：361-369中国冠心病介入治疗发展趋势中国冠心病介入治疗进入高速发展期年度上报例数PCI是冠心病的有效治疗手段术前术后降低急性心肌梗死和高危心绞痛患者死亡率 改善症状，提高生活质量PCI不能逆转或减缓冠脉粥样硬化的生物学进程 支架术后再狭窄 支架术后血栓形成 不完全血运重建及

2、/或微血管病变等导致的心绞痛 心力衰竭、心律失常、猝死 不能消除冠心病危险因素 许多患者存在运动耐量下降-运动不足、不当运动 精神压力大，焦虑抑郁高发 二级预防不规范、不达标 患者依从性差介入治疗术后仍面临的问题PCI术后心脏风险依然存在Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112PCI术后10年死亡风险仍超过30%总生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+药物治疗 CABG+药物仅药物治疗10年总生存率 69%10年总生存率 66%10年总生存率 63%P=0.93随访时间(年)PCI术后无

3、事件生存率提高单纯血运重建不能有效提高运动耐量急性心梗接受PCI治疗，7-30天后行心肺运动试验，n=326 单支血管病变患者118例多支病变完全血运重建患者112例 多支病变不完全血运重建患者96例 完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量无明显影响W Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:508高血压缺少锻炼饮酒过量吸 烟超 重糖尿病血脂异常遗传因素不合理 膳食结构控制危险因素控制危险因素PCIPCI术后综合康复治疗心脏运动康复心脏运动康复心脏康复的循证医学证据及相关机制项目内容证据水平运动耐量增加最大摄氧量 提高

4、AT值A A症状提高缺血阈值，减少心绞痛发作 减轻心衰症状A A呼吸同一运动强度下，换气量减少A心脏同一运动强度下，心率降低 同一运动强度下，心脏做功减少 抑制左心室重构 改善左心室收缩功能 改善左心室扩张功能 改善心肌代谢A A A A B B冠状动脉抑制冠状动脉狭窄病变进展 改善心肌灌注 改善冠状动脉血管内皮舒张功能A B B注：AT，无氧阈值；CRP，c反应蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；CAD，冠心病。运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2

5、379-86前瞻性观察性研究，入选 3672 例成功进行支架置入患者 分为运动训练组 (n=1592 ) 和对照组 (n=2080 ) 评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化 入院的影响39%运动训练显著提高运动耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8n=1312，PCI 或CABG术后患者 参加36期心脏康复训练 对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(n=942 ) 合并糖尿病患者 (n=370) 不合并糖尿病组合并糖尿病组 运动康复降低心血管事件率Law

6、ler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-5840.64 (0.46, 0.88)22 RCTs0.53 (0.38, 0.76)18 RCTs18 RCTs降低死亡率降低再梗死率美国国家心血管数据库Cath PCI注册研究资料显示：美国 PCI术后参与心脏康复的比例约为60% 日本、英国等参加心脏康复的比例也达21-30% 中国PCI术后康复仍处于起步阶段减缓/抑制动脉粥样硬化进展，预防冠心病发展 减少心脏事件、降低再发和死亡率、延长寿命 提高运动耐量和生存质量预防冠心病心肌梗死和PCI后长期相关并发症 提高功能水平，改善症状PCI术后心脏康复 规避心

7、血管运动康复风险PCI术后心脏康复评估内容/方法项目内容 / 方法 详尽的病史心血管病史、相关合并症及治疗史一般功能评估筛查心血管危险因素 常规ECG、心功能NYHA分级和心绞痛CCS分级等 检查运动系统、神经系统等影响运动的因素 身体其他重要脏器的功能 患者日常活动水平和运动习惯有氧运动能力评估心电运动试验 心肺运动试验 6分钟步行试验 递增负荷步行试验骨骼肌力量评估最大力量的评估，即1RM或10RM值的测定 等速肌力测试柔韧性、协调性、 平衡能力评估柔韧性评估 协调性评估 平衡能力评估心理评估急诊冠脉介入？ 冠脉病变特点和程度 是否完全血运重建 有无介入相关严重并发症 介入治疗径路：桡动脉

8、or 股动脉 PCI术后时间 术后用药情况 接受运动评估的目的评价治疗效果指导进一步治疗了解有再发缺血？患者的临床特点-介入相关掌握不同运动评估手段的特点CPETETStress Echo简便易行，初步评估全面而精确通用而普及结构+功能6MWT评价整体心肺功能的CPET全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度运动心电图与运动心肺试验试验时间、预计METs 心肌缺血情况 各阶段心率 各阶段血压 心律失常峰值VO2 无氧阈时的VO2和心率 恢复过程中的氧动力学 最大换气比值 肺通气量和呼吸储备 VE/VCO2斜率全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度冠心病CPET检测具有安全性赵威等. 北京大学学报

9、（医学版）, 2011, 43:608.l运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%l近期报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为 0.2%、0.04% 和 0.01% 接受PCI治疗的STEMI患者行早期（30天内）CPET安全可行提前终止CPET的原因运动评估要有安全性保障运动评估要有安全性保障CPETCPET实验室应具备的条件实验室应具备的条件空间充足抢救设备与药品心内科医生 物理治疗师护士运动心电系统气体分析仪血压监测运动耐量与性别和年龄相关峰值耗氧量（ Peak oxygen consumption VO2)：是运动耐量最 直接、最精确的表达方式代谢当量(M

10、etabolic Equivalent，METs)：是运动强度的衡量单 位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐 位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动 时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度波洛克心血管康复教科书。 北京大学出版社。年龄男性女性20-29岁12 METs10 METs30-39岁12 METs10 METs40-49岁11 METs9 METs50-59岁10 METs8 METs60-69岁9 METs8 METs70-79岁8 METs8 METsPCI术后运动康复危险分层危险分层运动或恢复期症状 及心电图改变心律失常再血

11、管化后 并发症心理障碍LVEF功能储备 （METs ）肌钙 蛋白PCI低危无心绞痛症状 或心电图缺血 改变无休息或运 动引起的复 杂心律失常血管再通且 无合并症无心理障 碍（抑郁 、焦虑等 ）50%7.0正常择期PCI ， 单支病变中危中度运动（5.0- 6.9METs）或恢 复期出现心绞 痛或心肌缺血休息或运动 时未出现复 杂室性心律 失常无心源性休 克或HF无严重心 理障碍（ 抑郁、焦 虑等）40%- 49%5.0-7.0正常急诊PCI 、部分血 运重建等高危低水平运动（ 5.0METs）或 恢复期出现心 绞痛或心肌缺 血休息或运动 时出现的复 杂室性心律 失常合并心源性 休克或HF严重心

12、理 障碍40%5.0升高注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危PCI术后心脏康复流程I期：针对住院患者的早期运动。根据患者病变和介入特点制定 明确的康复程序 II期：出院后早期（2周-数月内）运动康复，推荐每天训练30 60 min，35 次/周 III期：居家或社区长期康复，维持已形成的健康生活方式和运 动习惯 ，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导PCI术后患者运动训练热身活动（510min）监护下运动心梗PCI术后患者心脏康复放松运动 （510min）合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感无症状或原症状未加重

13、，饮食、睡眠良好运动后脉搏、血压不能在68min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整心脏康复患者运动训练的安全性了解具有警告性的症状及体征出现胸痛、胸闷，休息或含服硝酸甘油0.5mg ，持续 不缓解应立即就医出现头晕、气短、极度疲乏、明显心悸，及时就医心率过快或过慢，特别是在休息短时间后仍不能回 复正常心率时，及时就医患者运动训练的安全性药物对运动耐量的影响注意事项-阻滞剂早期明显降低患者的运动耐量 长期使用对于改善运动耐量仍存争议可能有乏力、运动不耐受 、精力不济等钙拮抗剂 抗心绞痛的作用 长期使用对提高运动耐量不

14、明确在运动康复时需注意低血 压和体位性低血压的发生硝酸酯短期可以发挥抗心绞痛作用，提高运动 耐量 心衰患者硝酸脂的使用与患者活动减少 相关，同时并不改善患者运动能力在运动康复时需注意低血 压和体位性低血压的发生他汀因肌肉不良反应，可能导致运动耐量下 降长期使用时应关注肝脏毒 性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代谢，与其他抗心 绞痛药物联合可进一步增强患者的运动 耐量 与运动康复具协同作用，改善运动耐量无药物对运动耐量的影响冠心病患者综合心脏康复程序世 界 卫 生 组 织 5 步 戒 烟 咨 询 方 案N=914, ACS病人 CR：3个月标准康复 CR+G: 增加9个月生活方式改

15、善和健身小组课程 CR+T: 增加9个月生活方式改善+电话指导 18个月进行系统冠心病风险评估 CR+G: 戒烟率增加（13.4% vs. 21.3%)，TC显著降低，焦 虑发生率降低， 每日行走步数增加， 但并未进一步降 低血压和BMI CR+G 和CR+T组健康相关生活质量显著增高OPTICARE 研究 Optimal Cardiac Rehabilitation为期一年的强化心脏康复计划虽然不能改善心血管危险评 分，但能促进患者保持更积极健康的生活方式Ron Von Domburg , 2016 ESC 规律运动习惯是运动耐力的独立影响因素接受PCI治疗的STEMI n=239 评价发病

16、前是否规律运动与 发病后早期VOVO2 2p peakeak的关系 单因素分析，二者间差异无 显著性 经性别、年龄及临床特征等 多因素校正，既往规律运动 是STEMI后早期VOVO2 2p peakeak的独 立影响因素赵威, 等. 中华内科杂志, 2012, 51: 453.P=0.004P=0.00433冠心病PCI术后运动康复运动康复训练和临床药物治疗是心脏病治疗中相辅相成的两个方面，适时调整药物和运动处方从事心脏康复的医务人员应具有良好的临床诊断和抢 救能力，应了解患者临床特点，尤其是介入治疗的适 应证、病变特点和介入相关信息、治疗效果等，可能 的并发症及DAPT情况PCI术后病人接受抗凝抗血小板治疗, 运动康复中应注意有无出血倾向，避免意外伤害 出院后应定期进行门诊随访和康复评定，运动康复中出现心绞痛、心力衰竭或心律失常应及时就诊，注意除外再狭窄、支架血栓或冠脉病变进展PCI 患者综合心脏康复程序将冠心病介入随访门诊作为心脏康复的桥梁与基地心脏康复冠心病的全程管理35Thank