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1、 ICU医院内感染防治及抗生素的合理应用四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵ICU内感染病例组成n n本身因重症感染而住入本身因重症感染而住入医院获得感染：医院获得感染： 感染入院者可因处理不当感染入院者可因处理不当抗菌药物使用不合理抗菌药物使用不合理n n外伤或术后（非感染）入院外伤或术后（非感染）入院 交叉感染交叉感染内源性感染内源性感染预防和控制预防和控制ICUICU医院感染（医院感染（nosocomial infection, nosocomial infection, hospital infectionhospital infection）有重要意义。）有重要
2、意义。ICU医院感染类型与危险因素n n感染来源分：感染来源分：内源性（自身）感染（内源性（自身）感染（endogenous infectionendogenous infection）外源性（交叉）感染外源性（交叉）感染n n感染部位分：下呼吸道感染、感染部位分：下呼吸道感染、 泌尿道感染、泌尿道感染、腹部感染、伤口感染、血源感染；感染腹部感染、伤口感染、血源感染；感染 与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管与治疗器械关系分：呼吸机相关性肺炎、血管留置导管 相关性菌（败）血症等。相关性菌（败）血症等。ICU医院感染类型与危险因素n nCCUCCU、SICUSICU、RICURICU
3、及及NICUNICU感染发病率感染发病率 不同。不同。n n外科外科ICUICU：泌尿道感染、血液感染、：泌尿道感染、血液感染、 伤口感染和腹腔感染居多。伤口感染和腹腔感染居多。n n内科内科ICUICU：肺部感染最常见。：肺部感染最常见。ICU获得肺部感染n n肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染肺炎、气管炎、支气管炎和肺部其它感染n n诱因：器械操作、诱因：器械操作、麻醉、麻醉、气管切开、气管切开、呼吸机或药物应用等呼吸机或药物应用等使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。使吞咽和呼吸道防御功能减弱所致。n n病原菌：病原菌：G-G-杆菌约占杆菌约占60.%60.%。大肠埃希菌、肺炎杆菌。大肠埃希
4、菌、肺炎杆菌 、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌n nG+G+球菌占球菌占28.5%28.5%，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球，金葡菌、肺炎球菌、粪肠球 菌等。菌等。n n厌氧菌、需氧菌混合感染厌氧菌、需氧菌混合感染n n真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺真菌：念珠菌属、曲菌属、隐球菌属或卡氏肺 囊虫、囊虫、CMVCMV等；等；典型肺炎表现：典型肺炎表现：X X 线示肺斑片状阴影。线示肺斑片状阴影。支气管炎、气管炎支气管炎、气管炎X X线无异常阴影。线无异常阴影。n n医院感染肺炎病死率达医院感染肺炎病死率达35%35%，免疫缺陷及二，免疫缺陷及二 重感染
5、的铜绿假单胞菌肺炎病死率重感染的铜绿假单胞菌肺炎病死率- -高达高达70%70% 以上。以上。尿路感染n n含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。含有症状、无症状菌尿症及其它尿路感染。n n无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关无症状菌尿症易漏诊，在尿感中与导管相关 菌尿症达菌尿症达37.3%37.3%56.0%56.0%。n n病原菌：病原菌：G-G-菌占菌占80%80%。肠杆菌科和假单胞菌。肠杆菌科和假单胞菌 。 G+G+菌占菌占20%20%，D D组链球菌及金葡菌、真菌组链球菌及金葡菌、真菌n n诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。诱因：导尿、保留尿管及膀胱镜检。n n典型表现：发热、尿频、
6、尿急、尿痛，下腹典型表现：发热、尿频、尿急、尿痛，下腹 触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或触痛及肾区叩痛，尿脓细胞或WBC3WBC3个个/ /高倍高倍 视野，尿细菌计数视野，尿细菌计数 10105 5/ml/ml。 血管导管相关性感染n n院感败血症院感败血症35%-45%35%-45%发生在发生在ICUICU，血管内导，血管内导 管相关感染管相关感染NICUNICU最高，达最高，达1.4/10001.4/1000例例. .日，日，CCUCCU 、内科、内科ICUICU为为6.9/10006.9/1000例例. .日，综合日，综合ICUICU、外科、外科 ICUICU为为5.3/10005.3/100
7、0例例. .日。日。n n易患因素易患因素 ：1 1岁以下、岁以下、6060岁以上；白细胞少岁以上；白细胞少 ；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距；免疫治疗；皮肤破损；严重基础疾病；远距 离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。离感染灶等。导管结构，安置方法及时机。ICU获得感染病原学特点n n细菌：细菌：95%95%为细菌，为细菌，60%-65%60%-65%为为G-G-菌，如铜菌，如铜 绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、不动杆菌n nG+G+菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌、B B组链球菌组链球菌n n真菌：念珠菌属，条件致
8、病真菌、隐球菌。真菌：念珠菌属，条件致病真菌、隐球菌。n n病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病 毒、风疹病毒、疱疹毒、风疹病毒、疱疹- -水痘病毒、肝炎病毒、水痘病毒、肝炎病毒、 CMVCMV、轮状病毒、冠状病毒等。、轮状病毒、冠状病毒等。n n寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪寄生虫：卡氏肺囊虫、弓形虫、隐孢子虫及粪 类圆线虫等。类圆线虫等。常见病原菌特点n n常见院感病原菌主要是条件致病菌。常见院感病原菌主要是条件致病菌。多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广多属人体正常菌群，随着广谱抗菌药物的广 泛应用耐药菌逐渐增加。泛应用耐药菌逐渐增
9、加。n n特别是特别是MRSAMRSA和表皮葡萄球菌（和表皮葡萄球菌（MRSEMRSE） 报道日益增多。报道日益增多。大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、 阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强，阴沟杆菌等耐药菌株，有的菌耐药性很强， 很难清除。很难清除。ICU获得性感染的预防与控制n nICU ICU特殊环境、收治特殊对象（宿主）及特殊环境、收治特殊对象（宿主）及 采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。采取特殊诊疗操作构成感染危险因素。n n基础病、病情程度及免疫状态等难干预。基础病、病情程度及免疫状态等难干预。n n特殊诊疗操作是抢救治疗必需的；特殊诊疗操作是
10、抢救治疗必需的；n n抗菌药物合理应用等可以实现。抗菌药物合理应用等可以实现。n n环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的环境因素及诊疗操作中易致污染和感染的 诸多环节可以改善和避免。诸多环节可以改善和避免。ICU获得性感染的预防与控制消毒：消毒：n n呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节呼吸治疗器械，尤其呼吸机消毒是薄弱环节n n螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸螺纹管、湿化器、接头、呼吸活瓣等可折卸 部分定期（部分定期（24-48H24-48H）更换消毒，更换时防止）更换消毒，更换时防止 冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干过程避免污染n n主机部分消毒较困
11、难，可用甲醛蒸汽消毒，主机部分消毒较困难，可用甲醛蒸汽消毒， 但对金属有致锈及腐蚀作用。但对金属有致锈及腐蚀作用。n n可用环氧乙烷消毒。可用环氧乙烷消毒。ICU获得性感染的预防与控制严格无菌操作严格无菌操作n n接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应接触病人的医护操作者，特别是吸痰时应 洗手、截手套。洗手、截手套。n n导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防导尿及各种穿刺均应严格操作规程，预防 污染。污染。ICU获得性感染的预防与控制合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物n n根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动根据病原菌种类、感染部位、药物敏感与动 态变化，抗菌药物的吸收、分布、排泄、半态变化，抗
12、菌药物的吸收、分布、排泄、半 衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌衰期、血浆蛋白结合率等药代学特点与抗菌 活性用药，以及不良反应等。活性用药，以及不良反应等。ICU获得性感染的预防与控制加强监测：加强监测：n n监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉监测器械及患者呼吸道定植菌，交叉 感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯感染流行或耐万古肠球菌感染，应追溯 感染源并隔离患者。感染源并隔离患者。改善宿主状态：改善宿主状态：n n加强营养，重建免疫防御机制等。加强营养，重建免疫防御机制等。合理使用抗菌药物细菌耐药性n n随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速随着抗菌药物的广泛应用，细菌常迅速 出现耐药性而使治疗
13、失败。出现耐药性而使治疗失败。n n临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病临床普遍存在的耐药性，对感染性疾病 尤其是严重感染患者构成威胁。尤其是严重感染患者构成威胁。细菌耐抗菌药物现状 8080年年- -耐药耐药G+G+菌、真菌。菌、真菌。 9090年年-MRSA,VRE-MRSA,VRE，PRP,PRP,多重多重耐药结核菌耐药结核菌。抗菌药物耐药机制 n n突变耐药（染色体介导的耐药）突变耐药（染色体介导的耐药）n n质粒介导的耐药质粒介导的耐药n n耐药性发生机制耐药性发生机制突变耐药性n n由染色体介导；由染色体介导； n n物理因素诱发；物理因素诱发；n n化学因素诱发；化学因素诱发；n
14、n遗传基因遗传基因DNADNA自发突变。自发突变。对某种或相似抗生素耐药，对某种或相似抗生素耐药，耐药性恒定，与药物接触无关。耐药性恒定，与药物接触无关。如如MRSAMRSA、耐药肺炎球菌、耐药肺炎球菌、G-G-菌等。菌等。质粒介导的而药性n n广泛存在于广泛存在于G-G-、G+G+细菌。细菌。n n分型：接合型质粒（细菌间接合转移）分型：接合型质粒（细菌间接合转移）非接合型质粒（转化、转导）非接合型质粒（转化、转导）n n微生物间耐药质粒转移方式：微生物间耐药质粒转移方式：转化、转导、接合、转化、转导、接合、异位或转座。异位或转座。耐药性发生机制 n n1. 1.产灭活酶或钝化酶：产灭活酶或
15、钝化酶：-内酰胺酶内酰胺酶 200200多种，多种，氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶氨基甙钝化酶氨基甙钝化酶 G-G-菌产生菌产生n n2. 2.抗菌药物渗透障碍：抗菌药物渗透障碍：n n3. 3.抗菌药物作用靶位改变：抗菌药物作用靶位改变：n n4. 4.细菌代谢改变及环境变化等。细菌代谢改变及环境变化等。产 生 灭 活 酶 或 钝 化 酶-内酰胺酶常见类型细细 菌菌 底底 物物 染色体染色体 质粒质粒 头孢菌素酶头孢菌素酶 MIR-I MOX-I MIR-I MOX-I 肠杆菌科肠杆菌科 头孢菌素头孢菌素 + -+ -(AMPC)(AMPC) CMY-1,-2 CMY-1,-2 克雷伯菌克雷伯菌 氨曲南氨曲南 青青, ,头孢类头孢类 tem1-2,shv-1 tem1-2,shv-1 肠杆菌科肠杆菌科 青霉素青霉素, ,头孢头孢 + +oxa1-3 oxa1-3 肠杆菌科肠杆菌科 苯唑西林苯唑西林 -
