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1、颈部淋巴结超声诊断本讲座将主要讨论以下问题本讲座将主要讨论以下问题 正常人颈部淋巴结是否能被超声检测到 ？ 淋巴结肿大的超声判断标准。 良性淋巴结肿大性质鉴别。 淋巴结肿大的部位与原发病灶之间关系 。1938年解剖学家Rouviere就提出了颈部淋巴结分 区的方法。 1981年Shah等建议用以level为基础的分区法将颈 部淋巴结分为5个区域。此后，出现了一系列以 level，zone等为术语的分区法，各区之间的分界 线是手术标志或体表标志。 1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国 头颈外科学会(AAO-HNS)制定了颈部淋巴结分区 方法，即Robbins分区法，这种方法把颈部淋巴
2、结分成6个区域，即（level I 至level ）。现 在国内外文献多采用这种分区方法。颈部淋巴结分区方法颈部淋巴结分区方法1. level I 颏下淋巴结及下颌下 淋巴结 2. leve 上颈部淋巴结 ( 在舌骨水平上方) 3. level 中颈部淋巴结 ( 在舌骨水平和环软骨水平之间) 4. level 下颈部淋巴结 ( 低于环状软骨水平) 5. level 颈后三角淋巴结及 锁骨上窝淋巴结 6. level 颈前淋巴结AAO-HNSAAO-HNS分区法分区法（Robbins分区法）美国癌症联合会(AJCC)1997年在AAO-HNS分 区法的基础上提出新的分区方法。 AAO-HNS 1
3、998年重新修正了原先的分区方法, 即改良的Robbins分区法。 这两种方法在原来的基础上把某些区域又细分 两个亚区。AJCC 的分区方法还增加了Level ，即胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴结。 除此之外，根据不同的诊断手段、治疗方法的 需要，一些学者还提出了一些其它的分区方法 ，但这些分区法并未得到广泛应用。 颈部淋巴结颈部淋巴结新的新的分区方法分区方法1. 颏下淋巴结 2. 下颌下淋巴结 3. 腮腺淋巴结 4. 上颈部淋巴结(在舌骨水平上方 ，沿颈内静脉分布) 5. 中颈部淋巴结(在舌骨水平和环 软骨水平之间，沿颈内静脉分布) 6. 下颈部淋巴结(低于环状软骨水 平，沿颈内静脉分布) 7
4、. 锁骨上窝淋巴结 8. 颈后三角淋巴结 国外一种国外一种超声超声分区方法分区方法颈部淋巴结分布图颈部淋巴结分布图超声仪器条件超声仪器条件设定设定设备：用7.5MHz以上的线阵探头 用彩色多普勒（能量多普勒）超声时，为显 示小血管，应把条件调节到最佳状态： 高敏感性 低壁滤波 余辉中度 彩色增益适度：增加彩色增益达到出现彩色 伪像的程度，然后减低增益，到伪像刚刚消 失 正常淋巴结示意图正常淋巴结示意图淋巴结大小的测量淋巴结大小的测量长径（纵径 ）短径（横径 ）淋巴结的大小 正常人可检查淋巴结的部位颌下腮腺区颈上区颈中部颈后三角区 淋巴结的形态淋巴结肿大的判定淋巴结肿大的判定颈内静脉上段正常淋巴
5、结颈内静脉中段正常淋巴结正常淋巴结能量多普勒图淋巴门皮质髓质v 门样血流 血流从淋巴门部位放射状向外分支 ，周边部位没有血流 v 无血流型 较小的淋巴结内部没有血流信号正常淋巴结血流特征正常淋巴结血流特征恶性 头颈部恶性肿瘤 胸腹部的一些肿瘤 淋巴瘤良性 头颈部炎症反应性淋巴结肿大 化脓性淋巴结炎 淋巴结结核颈部淋巴结肿大的原因颈部淋巴结肿大的原因超声检查淋巴结的超声检查淋巴结的观察指标观察指标大小（短径 或称横径） 外形（长短径比值或纵横径比值、短长径 比值） 内部回声（淋巴门、内部回声强弱、囊性 回声、钙化） 周围情况（粘连、融合） 血流状态（血流分布、血流频谱参数）恶性转移性淋巴结通常比
6、较大 炎性的淋巴结也可像恶性淋巴结一样比较大 淋巴结的大小不能作为判定淋巴结性质的唯 一标准 当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强 烈提示为转移性淋巴结大小大小在鉴别淋巴结性质中的价值在鉴别淋巴结性质中的价值鉴别值：5-10mm在level I，level II，level III 和 levelIV 区分转移性和非转移性淋巴结的最佳 短径值分别为8 mm, 9 mm, 6 mm, 和7 mm。另一项研究认为在level II区分转移性和非转 移性淋巴结的最佳短径值7 mm，其余levels的 最佳值均为6mm。 淋巴结 淋巴结大小大小与良恶性关系与良恶性关系恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆
7、形，长径/短 径比值小于或等于 反应性肿大淋巴结和正常的淋巴结通常呈扁圆形 或长圆形，长轴/短轴比值大于注 意 正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结也趋向于圆形 恶性淋巴结转移淋巴结结核早期在外形上也可呈 卵圆形 淋巴结的形态不应被当作是单独的诊断标准淋巴结 淋巴结外形外形与良恶性关系与良恶性关系良性淋巴结肿大正常淋巴结恶性淋巴结肿大转移性淋巴结和淋巴瘤的淋巴结肿大边缘常常 比较锐利，认为是肿瘤浸润及淋巴结周边脂肪 沉积的减少所致。 反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。 结核性的肿大淋巴结边缘比较模糊，这是淋巴 结周边软组织水肿和炎症所致（腺周炎） 淋巴结结核常互相粘连，淋巴瘤常互相融合 恶性淋巴结突
8、破包膜侵及淋巴结外 若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况， 则提示有被膜外浸润，对于评价患者的预后有 所帮助。淋巴结 淋巴结周边情况周边情况与良恶性关系与良恶性关系转移性淋巴结肿大结核性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大正常淋巴结转移性淋巴结侵及包膜外淋巴瘤淋巴结互相融合结核性淋巴结互相粘连淋巴结门和髓质回声是大多数正常颈部淋巴结和 反应性淋巴结肿大的声学特征 在超声上，髓质由淋巴结门与相邻软组织相延续 转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结一般没有 淋巴结门回声，但在疾病的早期阶段还是可以看但在疾病的早期阶段还是可以看 到淋巴结门回声的到淋巴结门回声的，这主要是因为髓质淋巴窦并 没有被完全破坏 淋巴结
9、门回声的存在与否不能成为判断淋巴结性 质的单独标准淋巴门和髓质回声淋巴门和髓质回声与良恶性关系与良恶性关系转移性淋巴结肿大正常淋巴结早期转移性淋巴结肿大转移性淋巴结肿大 淋巴门存在合并囊性变内部回声正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结 与临近肌肉组织相比，主要为低回声。 除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回 声外，转移性的淋巴结也通常呈低回声。 淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状 癌的一个有用征象。 以前报道淋巴瘤的淋巴结呈假囊性，即极低回声 加上后壁回声增强，随着新型探头的应用，淋巴 瘤的淋巴结肿大不再太可能表现为假囊性，而表 现为小结节状。 钙化结内钙化在颈部淋巴结病中
10、很少见。 大约5069的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结 可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为 强回声斑，并可伴有声影，分布于淋巴结周边区 域 。 淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌 是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要征象。 结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴 结，但钙化通常较致密及声影明显。 淋巴结内坏死淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。 结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死，囊 性坏死更为常见。 凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强， 囊性坏死表现为淋巴结内部出无回声区。 囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞状细 胞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。v 门样血流 血流从淋巴
11、门部位放射状向外分支 ，周边部位没有血流 v 周边血流 血流沿淋巴结周边分布，并可穿过 淋巴结周边，血流不是起自淋巴门 v 混合型 门部血流和周边血流同时存在 v 无血流型 淋巴结内部没有血流信号同时还观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管 分布位移常常是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润 引起的。淋巴结的血流特征淋巴结的血流特征正常的和反应性的淋巴结表现为门样血流或没有血流 。 转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号 。 淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。 由于周边血流不出现在正常淋巴结及反应性淋巴结， 则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。 结核性淋巴结有多种血流状态，类似良性及恶性的表 现
12、。 移位血流或者明显的乏血流状态在结核性淋巴结中很 常见，这与结核性淋巴结囊性坏死发生率很高有关。淋巴结的血流特征与性质鉴别淋巴结的血流特征与性质鉴别血流阻力RI和PI在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在争议。 据报道，转移性淋巴结的RI和PI值比反应性淋巴结 高。然而，另一项研究发现RI和PI在良恶性淋巴结 中并无显著差异。 有研究发现转移性淋巴结的RI和PI一般要比反应性 淋巴结高，但是转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结， 其RI和PI值与反应性淋巴结类似。 结合淋巴结灰阶超声特征和彩色血流特征，鉴别转 移性淋巴结和反应性淋巴结具有很高的准确性。因 此，在临床实践中淋巴结的血流阻力不是非测不可 的。
13、 注意：恶性肿瘤患者的颈部肿大淋巴结不一定都是恶 性的转移性淋巴结肿大治疗后是可以变小的。v 转移性颈部淋巴结的位置具有特异性。如果 原发瘤未知，已证实的转移性淋巴结的分布 可为我们确定原发瘤提供线索。v 在已知原发瘤的患者，转移性淋巴结的分布 有助于鉴别有无转移及帮助肿瘤分期。v 淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分 布。 疾病种类 通常累及的淋巴结原发于口咽、喉咽、喉的淋巴结转移癌颈内静脉淋巴结群原发于口腔肿瘤的淋巴结转移癌颌下区 颈上区原发于鼻咽癌的淋巴结转移癌颈上区 颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的转移癌颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的淋巴结转移癌锁骨上窝 颈后三角淋巴瘤颌下区 颈上区 颈后三角结核锁骨上窝 颈后三角观察指标综合分析观察指标综合分析部位 大小（短径 或称横径） 外形（长短径比值或纵横径比值、短长径 比值） 内部回声（淋巴门、内部回声强弱、囊性 回声、钙化） 周围情况（粘连、融合） 血流状态（血流分布、血流频谱参数）
