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1、 昏迷的临床诊断思维广东医学院附属石龙博爱医院 神经内科 苏柱新讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六、病例分析讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六、病例分析昏迷的定义昏迷（coma）是指由于各种病因导致的高 级神经中枢结构与功能活动（包括清醒状 态、意识内容以及躯体运动）受损所引起 的严重意识障碍。讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六
2、、病例分析意识的概念一般来说，在医学上所谓意识存在的涵 义，可理解为能合理判断自身和周围环境 ，并对自身及周围环境能产生基本反应的 觉醒状态。意识的组成n包括觉醒状态和意识内容两部分n觉醒状态：指人脑的一种生理过程，即与 睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下 激活系统的功能。n意识内容：指人的知觉、思维、记忆、情 感、意志活动等心理活动（精神活动）， 还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动 及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力 ，属大脑皮质的功能。讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六、病例分析意识障碍的概念意
3、识障碍是指觉醒水平、知觉、注意、 定向思维、判断、理解、记忆等许多心理 活动一时性或持续性的障碍。意识障碍的分类按持续时间的长短，大体可分为短暂性 （以秒计算）和持续性（以数分、时、日 计算）；短暂性即晕厥，持续性意识障碍 即通常所说的意识障碍。中度昏迷去皮质状态无动性缄默持续性植物状态轻度昏迷深度昏迷过度昏迷（脑死亡）嗜睡昏睡昏迷轻度中度重度谵妄状态（急性精神错乱）觉醒状态觉醒障碍意识内容障碍意识障碍意识模糊按意识障碍的表现形式分类谵妄状态谵妄状态表现为意识内容清晰度 降低，伴有睡眠觉醒周期紊乱和 精神运动性行为。醒状昏迷醒状昏迷：是一种特殊类型的意识障 碍，临床上也颇为常见。即呈现一种意
4、识内容丧失，而觉醒睡眠周期保存或 紊乱的分离状态，故称醒状昏迷。嗜睡嗜睡：是一种病理性倦睡，表现为持 续性的、延长的睡眠状态。昏睡昏睡：这是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅 的意识障碍。昏迷n 浅昏迷：强烈的痛觉刺激方能引起病人肢 体作简单的防御动作。n深昏迷：对外界一切刺激，包括强烈的痛 觉刺激均无反应，各种反射消失。意识模糊意识模糊亦称意识混浊，是一种最常见的 轻度意识障碍，主要表现在觉醒与认识功 能两方面均有障碍。例如不够觉醒，倦睡 或似睡非睡，眼睑呈半闭合状态，眼球活 动与瞬目减少，并有认识障碍，注意力不 集中，思维不像正常那样快速与清晰等。讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三
5、、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六、病例分析昏迷的发病机制n清晰的意识是大脑皮质活动和觉醒调节系 统综合作用的结果。n单纯大脑皮质弥漫性受损时，意识内容丧 失，而觉醒存在。n觉醒调节系统，特别是脑干上行网状激活 系统受损时，才会觉醒不能，导致昏迷。觉醒调节系统的组成n特异性上行投射系统：是经典的感觉传导 路的总称。n非特异性上行投射系统：包括上行网状激 活系，在脑干中轴两旁（延髓中央部、脑 桥和中脑背侧部）；上行网状抑制系，在 脑桥网状结构的腹侧部及延髓的低位脑干 内。n间脑、边缘系统、下丘脑。n根据不同部位和不同病因所致昏迷的发病 机制的特点不同，可将
6、昏迷的发病机制分 为以下四类。n幕上肿块性病损n幕下肿块及破坏性病损n弥漫性病损n脑代谢中毒性抑制幕上肿块性病损n大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非 特异性投射系、间脑中央部及中脑的上行 网状激活系等结构病损，是导致昏迷的主 要原因。n一侧半球肿块只有当损及间脑中央部或中 脑的上行网状激活系才会昏迷。幕上肿块性病损位于额、顶、枕叶及中线部位的肿块逐渐扩 大时，间脑中央部的上行网状激活系最可 能首先受压或扭曲以致觉醒不能而昏迷。幕下肿块及破坏性病损n从上脑桥到中脑中轴两旁的网状结构是幕 下维持觉醒功能的重要结构。n幕下急性破坏性病损，即使是小的、局限 的病损，只要累及双侧上脑桥中脑之间 的上行
7、网状激活系，就可致觉醒不能而昏 迷。例如脑桥出血，或位于双侧脑干上行 网状激活系的小梗塞等，都可能导致昏迷 。弥漫性病损n进展缓慢的双侧大脑半球弥漫性病损，其病理改 变以双侧半球广泛性变性萎缩为主，因觉醒激活 系未受到压迫或破坏，故不发生昏迷。n双侧大脑半球急性而严重的弥漫性病损，其主要 反应包括脑组织坏死、水肿、血管扩张、炎症细 胞浸润、胶质细胞增生等。这些反应使大脑皮质 、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系受 到破坏或压迫，导致意识内容丧失、觉醒不能而 昏迷。n弥漫性病损是通过多种发病原理引起昏迷的。脑代谢中毒性抑制n脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱 或外源性中毒，均可抑制或破坏大
8、脑皮质 和脑干上行网状激活系。尤其是脑干网状 结构，最易受生物和药物的影响，在代谢 产物或毒性产物的作用下，极易引起上行 网状激活系和上行网状抑制系统的平衡失 调，导致觉醒不能而昏迷。讲课内容n一、昏迷的概念n二、意识的概念和组成n三、意识障碍的概念和分类n四、昏迷的发病机制n五、昏迷的诊断程序（重点）n六、病例分析昏迷的诊断程序n鉴别是否昏迷n昏迷的病因鉴别鉴别是否昏迷1、精神抑制状态（不反应状态）：常见于癔病或强烈的 精神刺激，病人突然对外界刺激毫无反应，呼吸急促或 屏气，双目紧闭，拨开眼睑时眼球不停地转动。瞳孔对 光反射灵敏，神经系统检查无阳性发现。 2、木僵：常见于精神分裂症病人。病人
9、不言不语、不动 、不食，甚至对强烈的刺激也无反应。常伴有腊样弯曲 ，违拗症等。常发生发绀、流涎、体温过低、尿潴留等 自主神经功能紊乱的表现。缓解后病人能清晰回忆当时 的情况。鉴别是否昏迷3、闭锁综合征：由于脑桥腹侧局限性病变损伤了 双侧皮质脊髓束和支配第脑神经以下的皮质延 髓束。因而除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病 变以下所有的功能全部丧失，而意识未受影响。 本综合征主要见于基底动脉闭塞、脑桥中央髓鞘 溶解症及脑桥肿瘤等。鉴别是否昏迷4、去皮质状态：本综合征与昏迷有时混淆。二者 鉴别要点如下：昏迷时大脑皮质及皮质下网状结 构处于抑制状态；而前者仅大脑皮质处于抑制状 态，脑干各部分功能已恢复，因
10、而出现皮质与脑 干功能分离的现象。如眼睛开闭自如，常瞪眼凝 视，对疼痛刺激、对光反射、角膜反射均为灵敏 。鉴别是否昏迷n5、无动性缄默：以间脑中央部或中脑的不 完全损害常见，表现为缄默不语或偶可用 单语小声答话，安静卧床，四肢活动不能 ，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪 。但一般肢体并无瘫痪及感觉障碍，缄默 、不动均由意识内容丧失所致。鉴别是否昏迷n 6、植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干 功能的昏迷状态称为植物状态（vegetative state） ，超过1个月的植物状态称为持久性植物状态（ persistent vegetative state）,俗称植物人。植物状态 时病人保持完
11、整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对 刺激有原始反应，但无客观清醒和内在思想活动 的依据。无按照”四大脏器“（肝、脾、肾、心）、五大腺体（垂体、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺和胰腺等 ）、“五大因素”（钠、糖、酸、毒、血压等） 继续寻找昏迷的原因根据解经解剖学的神经定位根据病程、病史等综合分析的定性昏迷定位症状有昏迷的病因鉴别神经系统检查n昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳 孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢 体活动等。n首要明确患者昏迷程度。Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐
12、动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3n眼征瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁 、CO、CO2、肉毒等中 毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒双侧缩小可能疾患瞳孔改变眼征瞳孔损伤损伤 部位瞳孔变变化双侧间脑损侧间脑损 害（代谢谢性昏迷） 缩缩小，对对光反射正常间脑间脑 瞳孔单侧单侧 丘脑损脑损 害同侧侧瞳孔缩缩小，同侧侧身体无汗中脑顶脑顶 盖或顶顶盖前区
13、损损害瞳孔中等大小或稍散大，对对光 反射消失，自发发性虹膜震颤颤中脑脑被盖损损害（累及动动眼神经经 ）瞳孔中等大小，不规则规则 收缩缩， 向一侧侧移位或呈梨形，对对光反 射消失，睫脊反射消失脑桥损脑桥损 害（交感神经经下行通路 受累）针针尖样样瞳孔，对对光反射存在脑桥脑桥 、延髓外侧侧和颈颈髓腹外侧侧 损损害一侧侧Horner征动动眼神经损经损 害单侧单侧 或双侧侧卵圆圆形，对对光反射 迟钝迟钝 或消失眼征眼姿和眼动眼姿/眼动动特点可能损损害短周期交替性凝视视 （乒乓乒乓 凝视视）眼球向一侧侧水平凝视视 ，而后返回再凝视视另 一侧侧，周期2.58秒脑脑干正常的双侧侧大脑脑 损损害、后颅颅凹出血
14、、 基底节节梗死、脑积脑积 水反复分离性偏斜双眼处处于中间间位或轻轻 微分离，缓缓慢向两侧侧 偏斜，持续续一段时间时间 后再快速回复到初始 位置代谢谢性脑脑病，如肝性 脑脑病单侧单侧 眼球震颤颤性抖跳水平、垂直或旋转转脑桥脑桥 中、下部病变变双侧侧眼球浮动动双侧侧眼球间间歇性、快 速向下运动动，再缓缓慢 回复到中间间位脑桥脑桥 、后颅颅凹、弥漫 性脑脑炎、CJD、中毒 代谢谢性脑脑病单侧单侧 眼球浮动动一侧侧浮动动，对侧对侧 眼内 旋或无运动动一侧动侧动 眼神经经麻痹眼姿/眼动动特点可能损损害垂直性眼肌阵挛阵挛钟摆钟摆 式、孤立性眼球 垂直运动动脑桥脑桥 卒中同向凝视视双眼同向偏斜额额中回后部
15、或脑桥脑桥 旁 中线线网状结结构非同向偏斜单纯单纯 一眼球内收障碍 ，瞳孔和垂直性眼球 运动动正常脑桥脑桥 上部内侧纵侧纵 束损损 害双眼紧张紧张 性向下凝视视 伴眼球会聚丘脑脑出血双眼持续续性向上凝视视缺氧性脑脑病、酚噻嗪噻嗪 类类中毒额部病变引起者可经头 眼反射和眼前庭反射诱 发眼球向凝视对侧运动n眼底改变糖尿病、尿毒症、高血压 动脉硬化视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片 状出血原发或继发视神经萎缩视乳头苍白球后视神经炎视力正常，眼底正常视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、 急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位 致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、 早期无明显视力障碍n脑干反射
16、皮质质皮 质质下间脑间脑间脑间脑 中 脑脑中脑脑脑桥脑桥 上部脑桥脑桥 下部延髓睫脊反射额额眼轮轮匝 肌反射垂直性前 庭眼反射瞳孔对对光 反射角结结膜反 射下颌颌反射水平性前 庭 眼反射眼心反射掌颏颏反射角膜下颌颌 反射n脑膜刺激征n蛛网膜下腔出血n脑膜炎n感觉n强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双 侧肢体对刺激的反应程度。n刺激无反应偏身感觉障碍n刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存 在n肢体运动n注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动 、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 。n可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激 观察肢体活动的速度和幅度。n上肢坠落试验n下肢坠落试验nKennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位n足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手 后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。n肢体运动n去脑强直（decerebrate posture）中脑 损害致大脑与脑干联系诊断
