颅脑损伤病人的护理

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1、颅脑损伤病人的护理学习要求专业能力：具备迅速判断病情并正确采取有效措施 所需的知识、技能。方法能力：能够运用科学的临床护理思维对颅脑损 伤病人正确实施护理；会对病人进行健康指导。社会能力：护理病人时表现出对病人的同情、尊重 与关爱，培养学生思维判断能力。2学习重点、难点重点：颅脑损伤病人临床表现、护理措施难点：脑损伤的分类、病因病理及发病机制。3案例导入患者，女，40岁，头部外伤后头痛5小时。主 诉5小时前不慎伤及头部，右颞部受力，感觉头痛 头晕，无意识障碍。查体：右颞部头皮擦伤，局部 肿胀，鼻腔有血性液体流出。请问：1. 该患者病情观察指标是什么？2.患者出现脑脊液外漏，作为护士， 应如何配

2、合医生对患者进行护理？3.如何为患者进行健康教育？。4颅脑损伤患者的护理颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的 损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见 的损伤性疾病。的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢 神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位 。 5病 因颅脑损伤最常见的原 因是车祸，占所有患者的 一半左右。其它常见原因 有爆炸、坠落、工矿等事 故及各种锐器、钝器对头 部的伤害。跌落伤更多见 于儿童。 颅脑损伤主要发

3、生在 成年人，好发于15-44岁 ，平均年龄在30岁左右， 男性为女性的两倍。6头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮血肿头 皮 损 伤7分 类头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤8头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中 心软，周围硬， 帽状腱膜下 血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低， 波动感明显 骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者 可有波 动感，常伴有颅骨骨折 9处理 原则 小的血肿不需特殊处理 ，1-2周自 愈。 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 ，巨大血肿穿刺抽出积

4、血。 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容 量不足时，可输血治疗。 10头皮裂伤多由锐器或钝器所伤11处理 原则 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24 小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合，感染严重 者分期缝合； 抗感染和注射TAT。12头皮撕脱伤头皮撕脱伤是 一种严重的头皮损 伤 ，撕脱范围较 大，严重时可撕脱 整个头皮，病人大 量失血可致休克， 较少合并颅骨骨折 或脑损伤 。13处理原则尽快覆盖创面 、压迫止血、止痛 、抗休克； 争取在12小时 内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。 手术方法： 头皮瓣复位再 植； 141.健康史：受伤时

5、间 致伤原因 强度 部位2.身心状况护理评估151.疼痛2.组织完整性受损3.潜在并发症4.有感染的危险5.恐惧护理诊断161.生命体征的观察2.预防感染3.创面护理4.疼痛的护理5.心理护理护理措施17颅骨骨折颅骨骨折：是指 颅骨受暴力作用所致 颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者 ，不一定合并严重的 脑损伤；没有颅骨骨 折的伤者，可能存在 严重的脑损伤。18颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分：线型骨折与凹陷性骨折 粉碎性 按骨折与外界是否相通分：为开放 性骨折与闭合性骨折。19颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单 发或多发，发生率高，一般需要依靠X线 摄片确诊，但要警惕

6、合并颅内出血及脑损 伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 ；颅盖线形骨折一般不需特殊处理 20凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人， 颅骨全层深入或内 板深入颅腔，甚至 刺破脑膜、脑组织 。 乒乓球样骨折：一般发生在小 儿，凹陷之颅骨一 般不刺破硬膜。21凹陷性骨折诊断 （1）X线切线 位片，了解凹陷 深度。 （2）CT显示 骨折情况，有无 脑损伤。22凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使 颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显 有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失 语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童 0.5c

7、m；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致 静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗 。 23颅底骨折 颅底线型骨折多 为颅盖骨折延伸到颅 底。根据发生部位分 ：颅前窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折 24颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现 25颅前窝骨折常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性 颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊 猫眼”征）；损伤嗅、视神经 。26颅中窝骨折骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时， 有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦） ；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜 破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓 膜完整时经耳咽管鼻

8、腔流出；面听神经（-颅神经）易受 损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折 临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命 性的大出血。 27颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外 侧时，伤后12日出现乳突部 皮下瘀血斑骨折在基底部，有枕下淤 血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后 组颅神经的损害。 28颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处 理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合 并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。29颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折 片血肿压迫视神经，应在12小时内行视 神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手 术修补漏口。301.健康史：受伤时间 致伤原因 强度 部位2.身心状况护理

9、评估31 疼痛 感知改变 潜在并发症恐惧护理诊断32护理措施 生命体征：神志、瞳孔、肢体运动、 颅压增高症状 一般护理：营养、电解质、对症处理 预防感染：预防感染、破伤风33脑脊液漏护理： 严禁堵塞，每日定时清洁、消毒、 抬高头部促进漏口封闭 严禁从鼻腔进行医疗操作，如：吸 痰、胃管、滴药、冲洗 避免咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕、排便 ，造成脑脊液逆流禁止做腰穿34脑 损 伤脑损伤是外界暴力作用于头部造成 脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损失 。35脑组织与外界相通开放性闭合性病理改变的先后原发性：脑震荡、 挫伤继发性：水肿、 血肿、分 类36分类 (1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3) 胸部挤压伤：又

10、称创伤性窒息，暴 力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤(2) 减速性损伤(3) 挤压性损伤37加速性损伤加速性损伤：运动的 物体撞击于静止的头 部（打击伤）。38减速性损伤减速性损伤：运动的 头部撞击于静止的物 体（坠落伤）。39挤压性损伤挤压性损伤：头部两 侧同时挤压所致脑损 伤。如婴儿的产伤， 头颅变形引起颅内出 血。40传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿 脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界 处损伤重者当场毙命。41挥鞭样损伤挥鞭样损伤：头部 运动落后于躯干所 致的脑损伤。42脑震荡头部受暴利作用后，立即出现短暂的大脑功能 障碍，但无明显的脑组织器质性损害者。 意识障碍的原因：外力作用

11、于头部的瞬间，颅内压 急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在 已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、 轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经 病理改变。43临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内 无异常。 治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息 ，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、 镇静等。44脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞 极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫； 与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤 数周以后形成外伤性脑萎

12、缩。45临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度 与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏 迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定 ，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血 有关，要注意排除血肿。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏 光，脑膜刺激征（+）。CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑 受压、中线移位情况。46治疗原则(1)非手术治疗：一般处理-观察，对症，呼吸道， 体位，血气，电解质，营养；低温冬眠- -高热、躁动、抽搐

13、者宜行；降颅内压； 神经营养。 (2)手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压 高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术 ；有脑积水者行分流术。47颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型 颅脑损伤的50%。 分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内 血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿 （4-21天）；慢性血肿（22天以上）。 主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压 增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即 可引起颅内压增高。48硬脑膜外血肿 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短 暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静 脉窦引起出血，板障出血；出

14、血来源以脑 膜中动脉最常见。49临床表现与诊断1. 外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜 中动脉沟或静脉窦。2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期 (lucid interval)。3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩 小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病 理征阳性。5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上 升；晚期呼吸循环衰竭表现。50CT表现和治疗CT检查：颅骨内 板与脑表面间双 凸形或梭形高密 度。 治疗：以直接手 术清除血肿为主 ，也可钻孔引流 ，保守治疗要慎 重。

15、51硬膜下血肿发生率：约占颅内血肿的40%。最常见出血来 源脑表面皮质静脉、桥静脉窦、静脉破裂,多 伴脑挫裂伤,部位：额区、颞区52临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、 意识改变、脑疝体征； 局灶性体征-根据受累部位，可出 现偏瘫、失语、癫痫等；双侧瞳孔散大、对光发射消失、甚 至去大脑强直。5 腰穿血性脑脊液53CT表现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面 之间高等密度或混合密度 新月形、半月形影 治疗：手术-开颅血肿清除 、内外减压；非手术治疗-病情稳 定、出血量少者。54脑内血肿多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行 性意识障碍加重为主，CT示脑挫

16、裂伤附 近或脑深部圆形的或不规则高密度影。发生率： 约占颅内血肿的10%；55护理评估1.健康史 受伤经过（暴力性质、大小、方向、 速度、意识障碍的程度和持续时间） 现 场急救情况 既往史 2.身体状况 （1）伤后症状和体征 （2）辅助检查56护理诊断意识障碍 清理呼吸道无效 营养失调 焦虑 潜在并发症：颅高压、脑疝、感染、癫痫 、压疮57护理措施 现场急救： 保持呼吸道通畅；清理口腔、侧卧或头偏 向一侧，昏迷气管插关，必要气管切开。 妥善处理伤口：消毒包扎保护组织防感染破 伤风。 防止休克：及时止血补液 做好记录：受伤、处理情况、生命体征、 意识、瞳孔、肢体等。58 病情观察生命体征：意识障碍：昏迷程度反应脑损伤轻重瞳孔：一侧散大、对侧肢体瘫痪，提示脑干或脑疝 。双侧散大、光反射消失、眼球固定，提示原发脑 干损伤或临终。双侧缩小，反应迟