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1、浅谈呼吸系统疾病的学习中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科郭禹标郭禹标内容提要内容提要n n 呼吸系统疾病的学习方法呼吸系统疾病的学习方法 n n 呼吸系统疾病的诊断方法呼吸系统疾病的诊断方法 n n 呼吸系统常见的疾病谱及概要呼吸系统常见的疾病谱及概要 n n 病例分析病例分析病例讨论(1)50岁,女性患者。因“反复咳嗽、咳痰间 伴咯血30年，加重伴发热3天入院”。 量4050ml/天，痰黄伴血丝。伴既往儿 时有麻疹史。 体检：体质消瘦。右下肺可闻固定湿 罗音。余无特殊。 胸片及CT 如下 本病例的诊断和鉴别诊断？如何学好呼吸内科学如何学好呼吸内科学实践认识认识再认识再认
2、识掌握扎实的理论知识和基本功掌握扎实的理论知识和基本功准确详细地掌握病情准确详细地掌握病情（详细询问病史、系统地体检、必要地实验室检查）（详细询问病史、系统地体检、必要地实验室检查）作出正确地诊断作出正确地诊断正确地治疗正确地治疗呼吸系统疾病的诊断呼吸系统疾病的诊断n n 病史病史 n n 症状症状 n n 体征体征 n n 实验室检查实验室检查呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断病史采集 l职业史 l吸烟史 l个人生活史 l用药史 l家族史咳 嗽n 内容 l咳嗽病程 l轻重程度 l发作时间 l有何特点 n 特点 l上呼吸道炎： 刺激性干咳 l慢性支气管炎： 冷天发作，粘液泡沫痰 l肺脓肿、支扩： 体
3、位，大量脓痰 l肺癌：干咳、高音调 l支气管哮喘： 阵发性 l心源性哮喘： 阵发性咳 痰n 机制 l气管、支气管产生过多的粘液则成为痰 n 内容 l性质：浆液、粘液、粘液脓性、脓性 l数量 l形状：泡沫、丝状、支气管树样 l颜色：白、黄、血痰 l稀稠度 l气味：恶臭咳 痰（特点）n 慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染脓痰 n 肺炎球菌性肺炎：铁锈色 n 克雷白杆菌性肺炎：红棕色胶冻样 n 支扩、肺脓肿：黄色脓性、量多 n 厌氧菌感染：恶臭 n 肺阿米巴病：咖啡色 n 肺吸虫病：烂桃样或果浆色 n 肺水肿：粉红色泡沫咯 血n 机制 l毛细血管，小动、静脉，动脉瘤 n 应与口、鼻、喉和上消化道出血相
4、鉴别 n 出血程度 l微量：血丝痰 l小量： 300 ml n 特点 l肺结核、肺癌：微量和小量 l支扩：中- 大量呼吸困难n 机制 l心、肺，中枢，代谢增加 l人体所需要的通气量超过呼吸功能所提供的通气 量使呼吸费力或困难时便会产生呼吸困难 n 特点 l急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞 l夜间端坐呼吸：左心衰竭 l慢性：COPD、间质纤维化 l吸气性：喉头水肿、喉气管炎症、肿物或异物 l呼气性：哮喘 l心因性：与场所有关胸 痛n机制 l累及壁层胸膜 n内容 l性质：刺痛、钝痛 l程度：隐痛、剧痛 l与咳嗽和呼吸的关 系 l与体位的关系 l伴随其它症状n特点 l肺炎 - 胸痛伴高热 l
5、肺癌 - 隐痛、持续 l胸膜炎 - 咳嗽深吸 气有关 l气胸 - 剧痛体征（视、触、叩、听）n 局部体征 l完全正常 l支气管病变：干湿性罗音 l肺实质病变：呼吸音的改变 l胸膜腔病变 ：实变、过清音、摩擦音 n 肺外表现 l杵状指（趾） l骨关节病 l副癌综合征实验室和其他检查n 血液检查 l白细胞和中性粒细胞增加：呼吸系统感染 l嗜酸性粒细胞增加：过敏、寄生虫感染 lIg E升高：外源性哮喘 l血清学抗体 病毒 支原体 细菌 结核实验室和其他检查n 抗原皮肤实验l哮喘过敏原皮肤试验l结核PPD皮肤试验n 痰液检查l脱落细胞 - 肺癌l痰涂片 - 上皮细胞 25/LP 相对污染少l培养 10
6、7/ml 为致病菌l环甲膜穿刺l双套管保护取痰实验室和其他检查n 胸液检查 l明确渗出还是漏出 l积液外观判断病因 l积液分析可以确诊75%病因 n 胸膜活检 l确定渗出性胸积液的病因 l适应症 不能确定原因的渗出液 无胸积液的胸膜肥厚者 n 肺活检 l经纤支镜肺活检 l经皮针刺肺活检 l剖胸肺活检实验室和其他检查n 纤维支气管镜 l诊断 四级支气管内观察、活检、涂片 支气管肺泡灌洗 取痰液培养 l治疗 异物钳取 止血 肿物切除 吸痰 引导行鼻气管插管实验室和其他检查n 影像学检查 l胸透、胸片 肺、胸、心、纵隔、膈肌 l高电压、体层、CT 部位、性质、支气管通畅程度 l磁共振影像 纵隔疾病、
7、肺动脉栓塞 l支气管造影 支气管扩张、狭窄、阻塞 l肺血管造影术 肺栓塞、血管先或后天异常 l支气管动脉造影 咯血部位 l介入 栓塞术治疗咯血实验室和其他检查n 放射性核素扫描l 133氙雾化吸入，99m锝静注 V/Q，肺血栓栓塞和血流缺损，占位性病变 l67镓 间质性肺纤维肺泡炎，结节病，肺癌 n 人工气胸或气腹 l诊断： 肿块在肺或胸膜，膈上、膈或膈下 l治疗： 肺结核空洞、咯血实验室和其他检查n超声检查 l胸腔积液定位和容量 l肺部肿块的性质 l心脏结构的改变呼吸系统常见的疾病谱呼吸系统常见的疾病谱n n 气流阻塞性疾病气流阻塞性疾病肺气肿、肺气肿、COPDCOPD、哮喘、哮喘n n 感
8、染性疾病感染性疾病急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性上呼吸道感染、急性支气管炎、 慢慢 支急发、肺炎、肺脓肿、肺结核支急发、肺炎、肺脓肿、肺结核n n 肺血管性疾病肺血管性疾病肺动脉栓塞、肺动脉高压、急肺动脉栓塞、肺动脉高压、急/ /慢性肺慢性肺 源性心脏病源性心脏病 n n 间质性肺疾病间质性肺疾病n n 支气管肺癌支气管肺癌n n 胸膜疾病胸膜疾病胸积液、气胸胸积液、气胸支气管扩张症支气管扩张症n 慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染n 肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部n 胸部 X-ray 可见纹理增多、絮乱，“卷发状”阴影n 薄层 CT 见“双轨征”或“宝石戒指征”，
9、有确诊 意义n 支气管碘油造影可确诊慢性阻塞性肺疾病（ COPD）定义定义COPD COPD 是一种气流受限而又不完全是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈进行性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈进行性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反应非正常的炎症反应（WHO, 2000WHO, 2000）COPD每一阶段的推荐治疗摘要 (2003 GOLD 指南)* * 避免危险因素（包括戒烟）以及避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流感疫苗对所有阶段都推荐注射流感疫苗Add in as severity increasesAdd in
10、 as severity increases阶段阶段II: II: 中度中度 III: III: 重度重度 ： ：极重度极重度 FEV1 FEV1 预计值和可能的症状预计值和可能的症状/ / 特征特征FEVFEV1 1 /FVC10109/L或50mmHg 50mmHg 呼呼 吸衰竭吸衰竭诊诊 断断根据根据19771977年我国修订的年我国修订的“慢性肺心病诊慢性肺心病诊 断标准断标准”，患者有，患者有“慢支、肺气肿、其慢支、肺气肿、其 他肺胸或肺血管病史，因而引起肺动脉他肺胸或肺血管病史，因而引起肺动脉 高压、右心室肥大或右心衰，并有上述高压、右心室肥大或右心衰，并有上述 心电图、心电图、X
11、 X线表现，再参考超声心动图、线表现，再参考超声心动图、 肺功能等其他检查，可作出诊断。肺功能等其他检查，可作出诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断一、冠心病一、冠心病 vv 可有左心衰发作史、高血压、高血脂史；可有左心衰发作史、高血压、高血脂史； vv 典型的心绞痛、心肌梗死的症状；典型的心绞痛、心肌梗死的症状； vv 体检、体检、X X线呈左室肥大为主的征象，线呈左室肥大为主的征象，ECGECG多有心肌缺血改变多有心肌缺血改变 二、风湿性心瓣膜病二、风湿性心瓣膜病 vv 有风湿性关节炎和心肌炎史；有风湿性关节炎和心肌炎史； vv 其他瓣膜常有病变；其他瓣膜常有病变； vv X X线、线、ECGEC
12、G、UCGUCG有特殊表现有特殊表现 三、原发性心肌病三、原发性心肌病 vv 无慢性呼吸道疾病史；无慢性呼吸道疾病史； vv 全心增大全心增大 vv 无肺动脉高压的无肺动脉高压的X X线征线征治治 疗疗一、急性加重期一、急性加重期 （一）积极控制感染（一）积极控制感染 （二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留（二）通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （三）控制心衰竭（三）控制心衰竭 （四）血管扩张剂的应用（四）血管扩张剂的应用（五）加强护理及心肺功能监护（五）加强护理及心肺功能监护控制心力衰竭控制心力衰竭肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能 后心
13、力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或 加重者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。加重者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。 1 1利尿剂利尿剂 n n减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿作用；减少血容量，减轻右心负荷、消除浮肿作用； n n原则上选用作用轻、小剂量的利尿剂；原则上选用作用轻、小剂量的利尿剂； n n注意因过度利尿致电解质紊乱、痰液粘稠难咳注意因过度利尿致电解质紊乱、痰液粘稠难咳 和血液浓缩和血液浓缩。控制心力衰竭控制心力衰竭2 2强心剂强心剂 n n 由于慢性缺氧及感染，对洋地黄药物耐受低，疗效轻由于慢性缺氧及感染，对洋地黄药物耐受低，疗效轻
14、差且易发生心律失常，故原则上剂宜小，同时选用作差且易发生心律失常，故原则上剂宜小，同时选用作 用快、排泄快的强心剂；用快、排泄快的强心剂； n n 用药前应注意纠正缺氧、酸中毒，防治低钾血症；用药前应注意纠正缺氧、酸中毒，防治低钾血症； n n 严格掌握应用指征：严格掌握应用指征： 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良 好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人； 以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人； 出现急性左心衰竭。出现急性左心衰竭。治治 疗疗二、缓解期二、缓解期原则上采用中西医结合的综合措施，目的是增原则上采用中西医结合的综合措施，目的是增 强患者免疫功能去除诱发因素，减少或避免急强患者免疫功能去除诱发因素，减少或避免急 性加重期的发生。性加重期的发生。1 1长期氧疗长期氧疗2 2注意保暖，预防受凉注意保暖，预防受凉/ /流感疫苗预防接种流感疫苗预防接种 三、营养支持疗法三、营养支持疗法
