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1、冠心病患者他汀治疗： 我们想要的不仅仅是降脂 医学模式的变革对医疗提出新要求： 体现医疗价值价值医学模式循证医学模式经验医学模式（以现代RCT 研究为基础)（以个体经验 为基础)建立在循证医学之上， 将基于生物医学的最佳 证据与患者所期望的改 善预后、生活质量及降 低花费最大程度的结合 ，追求有效寿命延长或 生活质量提高。Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:177-188.“体现医疗价值”是奥巴马医疗改革的要点美国哈佛商学院Michael Porter教授 曾专门针对美国医疗改革撰文： 医疗改革应体现医疗的价值 A Strategy for Health Care
2、 Reform Toward a Value- Based System“医疗的价值是指每花费1美元所体现的患者 预后的改善。唯有更多改善患者预后，提 高生活质量才能真正有效控制医疗成本。” The central focus must be on increasing value for patients the health outcomes achieved per dollar spent. the only way to truly contain costs in health care is to improve outcomes.N Engl J Med. 2009;361:1
3、09-112体现医疗价值，我们应追求什么？ 延长患者生命 提高生活质量 减少医疗花费CHD患者他汀治疗的价值何在？降低胆固醇？ 是最基本追求他汀研发：越来越强效 他汀干预：目标越来越低但他汀治疗的价值不仅仅是降胆固醇！他汀是什么？ 认识不断升华时代变迁，与时俱进！1970s 毒性药物1976年，日本伊藤教授从桔青 霉素培养液中发现美伐他汀， 但因肠道毒性反应夭折1980s 降胆固醇药物1987年洛伐他汀作为降 胆固醇药物首次被FDA批 准上市，之后不同他汀 相继上市1990s 降低CV事件和死亡药物1994年，4S首次证实他汀降低 CHD患者死亡风险，之后开始 了如何使用他汀更多降低CV事 件
4、的探索近二十年CHD他汀探索： 直指如何更多降低CV事件1994降低CHD患者死亡风险20012004强化治疗更多降低ACS患者CV事件2005强化治疗更多降低CHD患者CV事件4SMIRACL PROVE IT A to ZTNT IDEAL20042009ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA- RECAPTURE NAPLES IIPCI围术期强化治疗降低PMI和MACE他汀是降低冠心病CV事件的基石药物4SCARELIPIDHPSA to ZMIRACLPROVE ITGREACEALINCETNTIDEALAVERT在动脉粥样硬化性血管疾病处理方面，他汀 类减少主要不良
5、预后如死亡、心肌梗死和中风的疗 效已超越所有其他类药物。 Eric J. Topol, N Engl J Med,2004;350(15)降低胆固醇， 仅是他汀降低CV事件的重要途径之一CHD患者他汀治疗： 随着LDL-C水平降低，事件风险降低N Engl J Med 2005;352:1425-35.LDL-C是他汀干预的重要生化指标随机化的患者数 4497 3086 4162早期* 治疗组LDL降低至(mg/dL) 62 72 62早期* 组间LDL-C差异(mg/dL) 62 63 33CRP组间差异（%） 17 34 38早期事件降低, % 0* 16* 18A-to-ZMIRACLP
6、ROVE IT*随机分组后120天时的测量结果.随机分组后90天的测量值.Adapted from Nissen. JAMA. 2004;292:1365, with permission.降低LDL-C，并非他汀获益的唯一途径ACS患者中，同样降低LDL-C未能一致降低早期事件分析显示，ACS患者早期事件的降低可能依赖CRP的降低SATURN：瑞舒伐他汀40mg更多降低LDL-C， 未能更多逆转冠脉斑块Nicholls SJ, et al. N Engl J Med 2011;365:2078-87.治疗后LDL-C水平阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mgLDL-C（mg/dl）基线：119
7、.9基线：120P20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎 使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使 用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整立普妥1530CKD患者他汀治疗 剂量调整建议总结：价值医学时代，CHD患者他汀治疗： 我们想要的不仅仅是降脂 核心目的是降低事件和死亡充分发挥他汀价值，临床选择他汀的标准：更多降低事件，有CHD适应症，更安全阿托伐他汀降低CHD患者CV事件证据最充分 ，唯一获批CHD适应症，且安全性良好谢 谢！
