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1、慢性支气管炎和阻塞 性肺气肿 Chronic Bronchitis and Obstructive Pulmonary Emphysema 中南大学湘雅三医院呼吸内科概念慢性支气管炎 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢 性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复 发作的慢性过程为特征 常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压 、肺源性心脏病概念阻塞性肺气肿由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸 细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡） 的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺 容量增大，并伴有气道壁的破坏 。概念慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pul
2、monary disease,COPD)： COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或体后肺内的异常炎症反应相关。概念COPD的现状 COPD是第四位的死亡原因。（美） COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位 的死亡原因。 （中） WHO估计2000年全球约274万人死于COPD 1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计 到2020年将排到第五位。 WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16 亿人在中、低收入国家，吸烟率快速上升。 我国COPD现状20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡
3、原因死因死因1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.脑血管病脑血管病 3.3.心脏病心脏病 4.4.呼吸系病呼吸系病 5.5.损伤和中毒损伤和中毒 6.6.消化系病消化系病. . . .构成比构成比27.2327.23 20.8120.81 16.4916.49 12.7712.77 6.696.69 3.373.37表表1 120002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因死因死因1.1.呼吸系病呼吸系病 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.脑血管病脑血管病 4.4.损伤和中毒损伤和中毒 5.5.心脏病心脏病 6.6.消化系病消化系病. . . .构成比构成比21.4621.46 202
4、0 18.5718.57 11.7711.77 10.7810.78 4.204.20表表2 2我国我国COPDCOPD现状现状表表3 3各地区有差别各地区有差别 男女之间有差别男女之间有差别引自程显声等引自程显声等. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 1998.21 1998.21：749749地区地区北京北京 湖北湖北 辽宁辽宁合计合计153961539683828382934193413311933119981981247247165165139313936.376.372.962.961.771.774.214.2116960169608129812990439043341323
5、413245845842421271276276272.702.700.520.521.401.401.841.84323563235616511165111838418384672516725114391439289289292292202020204.54.51.81.81.61.63.03.0人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%) 人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%) 人数人数 例数例数 患病率患病率(%)(%)男 男 女 女 合计合计不同地区不同地区1515岁以上人群岁以上人群COPDCOPD患病率患病率我国我国COPDCOPD现状现状Percent Change in
6、Age- Adjusted Death Rates, U.S., 1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 1965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%Coronary Heart DiseaseStrokeOther CVDCOPDAll Other CausesPhysician Office Visits for Chronic and Unspecified Bronchitis, U.S.Source: National Am
7、bulatory Medical Care Survey, NCHS15Number (Millions)Year198010501985199019951998病因及发病机制大气污染(air pollution) 吸烟 (smoking) 感染 (infection) 主要是病毒和细菌。 过敏因素 (allergies) 其他 自主神经失调(autonomic nervous imbalance) 年龄(age) 营养因素(nutrition) 遗传(genetics) 蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+ 淋巴细胞吸烟 O2 / H2O2 / HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （I
8、L-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿）粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）COPDCOPD的发病机制的发病机制病理学（Pathology)大体解剖正常 异常病理学（Pathology)表现为慢性气道 炎症 支气管粘膜内炎 性细胞浸润 支气管粘液腺体 增生 支气管粘膜毛细 血管充血病理学（Pathology)电镜下正常气道 粘膜表面的纤 毛慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变病理学（Pathology)病理学（Pathology)镜下肺泡壁变 薄、胀大、破 裂或形成大泡 ，弹力纤维网 破坏 ，如同破 损
9、的渔网病理学（Pathology)病理学（Pathology)小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿正常肺组织病理学（Pathology)小叶中央型肺气肿：多见特点是囊状扩张的呼吸 细支气管位于二级小叶 的中央区。全小叶型全小叶型肺气肿：特点是气肿囊腔较小， 遍布于肺小叶内。 混合型肺气肿：两型同时存在一个肺 内。病理生理（Pathophysiology)慢性支气管炎支气管狭窄、 不完全阻塞经常发作通气障碍、 呼吸困难肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减少通气、换气障碍慢性缺氧CO2 潴留呼吸衰竭红细胞增多肺循环阻力肺动脉压力右室肥大血液粘 滞度右心衰竭通气/血流失调临床表现（Cli
10、nical situation)咳嗽(cough) 、咳痰(sputum)伴或不伴有喘息 (wheezing) 进行性呼吸困难 (dyspnea) 为缓慢起病、反复发作的慢性过程 急性发作期可有散在的干、湿性罗音(rhonchi and moist rales)，多寡、部位不一早期无特异性体征，反复发作，可出现肺气 肿体征临床表现（Clinical situation)肺气肿体征 视诊：桶状胸 触诊：触觉语颤普遍减 弱或消失 叩诊：过清音，心浊音 界缩小或不易叩出， 肺下界和肝浊音界下 移 听诊：心音遥远，呼吸 音普遍减弱，呼气延 长 辅助检查 X线检查 肺功能检查 实验室检查辅助检查X线检查
11、早期无特异性，可见肺纹理增多、紊乱，当出现肺气肿时，胸片表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查肺功能检查 早期常无异常，当合并肺气肿时，主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。辅助检查肺功能检查阻塞性肺通气功能障碍 第一秒用力用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（ FVC）比值60% 最大通气量（MVV）低于预计值的80% 流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、 Vmax25) 预计值70%，V50/V252.5 残气容积占肺总量百分比增加40%辅助检查实验室检查动脉血气血液检查痰液检查诊断（Diagnosis)慢性支气管炎诊断标准咳嗽、咳痰或
12、伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断; 如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可作出诊断。 慢性支气管炎的临床分型单纯型和喘息型诊断（Diagnosis)慢性支气管炎临床分期急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期 ：不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。 临床缓解期：症状基本小时或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持两个月以上。诊断（Diagnosis)阻塞性肺气肿的诊断 慢性支气管疾患的基础病史 症状：表现为进行性呼吸困难 肺气肿体征 胸片和肺功能阻
13、塞性肺气肿的分型气肿型（红喘型）、支气管炎型（紫肿型）和混合型诊断（Diagnosis)COPD的诊断有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查鉴别诊断（differential diagnosis)肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺鉴别诊断（differential diagnosis)肺结核 (pulmonary tuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支气管扩张 (bronchietasis) 慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血
14、(hemoptysis) 史支气管造影或高分辨CT可鉴别 鉴别诊断（differential diagnosis)支气管哮喘发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征喘息型慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有 症状，急性期加重，单 纯支气管扩张剂治疗往 往效果不佳，需积极控 制呼吸道感染 。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为 发作性哮喘，常有 诱发因素，支气管 扩张剂可迅速缓解 症状。鉴别诊断（differential diagnosis)肺癌 (lung cancer) 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化 常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺（si
15、licosis)及其他尘肺有粉尘和职业接触史 胸片可见矽结节，肺门影增大和网状纹理增 多并发症（Complication)急性肺部感染自发性气胸慢性肺源性心脏病呼吸衰竭治疗（Therapy)急性发作期治疗缓解期的治疗并发症的治疗治疗急性发作期的治疗控制感染 根据经验或根据药敏选用抗菌药 物 祛痰、镇咳 常用氯化铵合剂、溴乙新等， 老年体弱或痰量较多者，以祛痰为主 解痉平喘 常选用氨茶碱、2-受体激动剂、 异丙托溴铵等支气管舒张剂，必要时使用糖 皮质激素 气雾疗法 气道雾化，湿化痰液以助排痰治疗缓解期的治疗以提高机体抗病能力为主 应用支气管舒张剂 改善呼吸困难症状 免疫治疗 生物免疫制剂 家庭氧疗 能延长寿命，改善生活质量 呼吸肌功能锻炼 腹式呼吸 康复治疗 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习 等 手术治疗 局限性肺气肿可行肺减容术预防戒烟避免暴露于危险因子改善环境卫生
