昏迷的诊断与鉴别诊断

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1、 昏迷的诊断与鉴别诊断* *1 1昏迷的概念最严重的意识障碍，即意识完全丧失 ，系由于弥漫性大脑皮质或脑干网状结 构的损害或功能抑制所致。临床表现为意识丧失，运动、感觉和 反射障碍，各种刺激不能唤醒。DateDate2 2意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现意识是人对周围环境及自身状态的 识别和察觉能力意识定义DateDate3 3内感觉 冲动外感觉 冲动脑干网状结构丘 脑大 脑 皮 层意识维持DateDate4 4病 因 重症感染 内分泌及代谢障碍 心血管疾病 水电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理或缺氧性损害 颅内非感染性疾病DateDate5 5临床表现 意识障碍依其程度分为嗜睡、昏睡

2、及昏迷 。 意识障碍依其内容分为意识模糊状态和谵 妄状态。 脑功能全部丧失而处于植物神经状态时称 不可逆昏迷（植物人）。 DateDate6 6 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问 题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡嗜 睡 （somnolence)DateDate7 7 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问昏 睡 （stupor)DateDate8 8 严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减轻 或转为清醒 分为三阶段昏 迷 （coma)DateDate9 9浅昏迷：对疼痛有刺激，吞咽反射、角膜 反射、咳嗽反射及瞳孔对光反射仍然存

3、在 ，眼球可转动中昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反 射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无 反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳昏迷三阶段DateDate1010Glasgow法系根据病人的肢体运动、语言及睁眼反应来评分，以便动态观 察和记录成曲线。（适用于4岁病人）指令内容反应情况 积分 睁眼反应自动睁眼 4 呼叫能睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 不能睁眼 1 语言回答回答切题 5 回答不切题 4 回答错误 3 只能发音 2 不能发音 1 运动反应 按指示运动 6 对疼痛能定位 5 对疼痛能逃避 4 刺激后四肢屈曲 3 刺激后四肢强直 2 对刺激无反应 1Date

4、Date1111 评分标准：总分 15分。8分或以下为昏迷。预后：8分以上通常恢复机会较大，7分以下预后不良，56分，仅75预后较好，34分，仅45预后较好，有潜在死亡危险。在判断昏迷程度时必须注意是否存在紧张症、严重抑 郁、运动不能、失语等情况，因为在这些情况下不能 正确地判断意识状态和昏迷程度。DateDate1212 比嗜睡深。 能保持简单精神活动。 定向力发生障碍，注意力不集中， 错觉为突出表现，幻觉少见。意识模糊（confusion)DateDate1313 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态。 意识清晰度下降，定向力障碍。 感觉错乱（丰富的幻觉、错觉）。 躁动不安，言语

5、杂乱。谵 妄DateDate1414病人出现昏迷时，需与下面几 种特殊意识障碍鉴别。DateDate15151去皮质综合征（decorticate syndrome） 由于双侧大脑皮质神经细胞大量破坏或变 质，功能减退或丧失，皮质下功能相对未 受损或得到恢复，此时病人无意识，但有 醒睡周期。同时无语言，能睁眼，眼球能 转动，四肢肌张力高，有回缩动作和防御 动作，有吸吮、咀嚼、握持反射，出现去 皮质姿势。 常见于昏迷的恢复期，不要误认为病人仍 处于昏迷状态。 DateDate16162. 无动性缄默症（akinetic mutism） 又称醒状昏迷、睁眼昏迷。 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶

6、边缘系 统破坏所致，病人对外界刺激无意识反应，四肢 不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松弛， 无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动，觉醒睡 眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱 ，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿 便潴留或失禁等。 DateDate17173.植物状态（vegetative state） 大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态 。 患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应 ，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发 现视物追踪，可有无意识哭笑，存在吸吮、咀嚼和 吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。 持续性植物状态（persistent vege

7、tative state） 指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因 持续在3个月以上。DateDate1818（二）假性昏迷 闭锁综合征（locked-in syndrome）：脑桥腹侧损害，损及双侧皮质脊髓束和皮质 延髓束，使病损以下运动传出功能丧失， 此时病人能睁眼闭眼，不能水平运动，能 垂直运动，可通过睁闭眼或眼球垂直运动 来回答“是”或“不是”。由于未损及脑干背侧上升激活系统，病人意 识并无障碍，但无自发语言，故又称假性 昏迷。 DateDate1919发病机理 各种不同病因引起的脑功能衰竭，虽各有 其特点，但病理解剖共同点是脑水肿，病 理生理共同点是脑缺氧。 DateDate

8、2020（一）脑水肿（brain edema） 脑水肿常于8小时48小时达到最高峰。 脑水肿的鉴别诊断： DateDate21211. 血管源性脑水肿 常继发于脑肿瘤、脑外伤及脑血管病，使脑 部的血管受到损害，引起血脑屏障功能障碍 ，血管通透性增高，使细胞外水分异常增多 ，细胞外间隙扩大，脑的主要病变位于脑白 质区。 临床表现为头痛、呕吐、意识障碍，并具有 原发病变损害的神经系统局灶阳性定位体征 ，如失语、偏盲、偏瘫等。 头颅CT检查可见病灶周围片状低密度改变。 DateDate22222.细胞毒性脑水肿 缺血、缺氧、中毒及感染，病情严重者常 可发生细胞毒性脑水肿，由于能量转换发 生障碍、自由

9、基损害增强，信息传递紊乱 ，细胞膜通透性增加，使细胞内水分异常 增多。脑损害的主要部位在灰质区。 临床表现为头痛、呕吐、颅内压增高及抽 搐、嗜睡、昏迷、双侧病理征阳性等脑皮 质区广泛损害的症状与体征。 头颅CT检查可见以脑皮质区为主的大片低 密度改变。DateDate23233.间质性脑水肿 多继发于梗阻性脑积水，因脑室内压力增高 ，使脑室表面结构及通透性发生改变，脑脊 液透过脑室壁进入脑室周围的白质区，形成 间质性脑水肿。 可导致颅内压增高，但对脑功能损害较少。 因此临床主要出现颅内压增高的表现。 头颅CT可见脑室扩大，脑室周围呈低密度改 变。DateDate2424（二）脑缺氧（cereb

10、ral anoxia） 脑对缺血、缺氧非常敏感。 在正常体温下中枢神经各部最大缺血耐受期分 别为： 大脑皮质：34分钟（动脉交界边缘区、海马 、视皮质耐受期最短）， 基底节和中脑：510分钟， 小脑：1015分钟（浦肯野细胞、齿状核耐受 期最短）， 桥脑、延脑（尤橄榄核）：2030分钟， 脊髓：45分钟。 DateDate2525（一）病史提问？ 1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过 程。急性起病者常见于外伤、感染、中 毒、脑血管病及休克等。 2、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿 病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。DateDate2626 3、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中 出现，则应了解昏迷前

11、有何病症。如糖尿病 病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化 病人可出现肝昏迷，上消化道出血病人可出 现失血性休克，病窦综合症病人可出现阿斯 发作，COPD病人可出现肺性脑病等。 4、有无外伤史。 5、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植 物等中毒。 6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等 疾病。DateDate2727一般检查体 温 高热：感染、炎症 过高：中暑、中枢性高热 过低：镇静安眠药过量、低血糖、休克、甲 减、冻伤、DateDate2828脉 搏 不齐：心律失常 微弱：休克 过缓：阿斯综合症 过速：休克、心衰、高热、甲亢危象 DateDate2929呼 吸 规则、深快：糖尿病酮症酸中毒

12、规则、浅速：休克、药物中毒、心肺疾病 不规则：脑损害DateDate3030 (1) 呼吸缓慢（或深或浅） 提示镇静剂过量、颅内高 压等。 (2) 呼吸深快 提示代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒。 (3) 深吸气后呼吸暂停 提示额叶病损、桥脑病损。 (4) 潮式呼吸 提示双大脑深部或间脑病损（而脑干无 病损）。 (5) 呼吸快而不规则 提示中脑病损。 (6) 过度呼吸 提示大脑、中脑、上桥脑病损。 (7) 持续性规律的快而深呼吸 提示桥脑下1/3以下有 病损。 (8) 呼吸浅而不规则，抽泣式，叹息式，长吸气，双 吸气，交替呼吸，间歇呼吸，下颔呼吸等，提示延髓 病损。 (9) 自动呼吸停止 超过15分

13、钟30分钟，瞳孔，角膜 等脑干反射消失，脑电图成一直线，表示脑死亡。DateDate3131血 压 过高：高血压脑病、颅内压增高 过低：休克、心梗、脱水、镇静安眠药中 毒、深昏迷DateDate3232气 味 酒味 饮酒或乙醇中毒 肝臭味 肝性脑病 苹果味 糖尿病酮症酸中毒 大蒜味 敌敌畏中毒 氨味或尿味 尿毒症、肾性脑病DateDate3333皮肤、粘膜 黄染：肝昏迷或药物中毒 紫绀：心肺疾病、缺氧 潮红：高热、阿托品类药物中毒、乙醇中毒 樱红色：一氧化碳中毒 苍白：休克、贫血、低血糖 多汗：有机磷中毒、低血糖、甲亢危象 瘀斑：挤压综合症DateDate3434神经系统检查瞳 孔 两侧不等大：一侧散大，该侧动眼神经受 损 两侧散大：中脑受损、阿托品中毒 两侧缩小：脑桥被盖损害Date