呼吸急症诊断与处理

《呼吸急症诊断与处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸急症诊断与处理（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、*Xinanyiyuan xiongwei1呼吸内科急症的 诊断和处理第三军医大学西南医院呼吸科 熊 玮*Xinanyiyuan xiongwei2主要内容主要内容 重症哮喘 大咯血 张力性气胸 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征*Xinanyiyuan xiongwei3重 症 哮 喘*西南医院4哮喘定义支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应 性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和（或）清晨发作、加剧，多数患者

2、可自行缓解或经治疗 缓解。其主要特征为气道变应性炎症（allergic airway inflammation, AAI）和气道高反应性(airway hyper- reactivity, AHR)。*Xinanyiyuan xiongwei5 病因哮喘是一种多基因疾病，主要受遗传和环境因素的 双重影响： 遗传因素：40有家族遗传倾向。 环境因素：特异性或非特异性的吸入物:花粉、动物毛屑、氨气感染因素：药物因素：食物因素：鱼、虾、蟹等；其他：运动、气候变化等因素。*Xinanyiyuan xiongwei6环境因素遗传易感个体变态反应，炎症细胞、细胞 因子、炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细

3、胞 及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子 发病机制*Xinanyiyuan xiongwei7哮喘名人录美国跳水名将洛加尼斯美国田径全能乔伊纳美国总统约翰.肯尼迪 萨克斯手Kenny G 香港艺人柯受良*Xinanyiyuan xiongwei8重症哮喘哮喘严重发作持续24h，经过一般支气管解 痉药物治疗后不能缓解者，称为重症哮喘（旧 称哮喘持续状态）。其诱因多为感染未控制， 过敏源未消除，出汗、利尿而失水严重，使痰 液黏稠形成痰栓阻塞小支气管，缺氧，酸中毒 ，对常用平喘药物耐药，肾上腺皮质功能不全 或并发自发性气胸，纵隔气肿，心肺功能不全 等。 *Xinanyi

4、yuan xiongwei9临床表现患者常表现严重的呼吸困难、吸气较浅 、呼气长而费力、端坐张口呼吸、明显紫 绀、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、脱 水、四肢厥冷、脉搏快，严重者两肺哮鸣 音消失（“寂静胸”），出现呼吸、循环功 能衰竭、意识改变，必须紧急抢救。*Xinanyiyuan xiongwei10*Xinanyiyuan xiongwei11有以下特征提示患者病情危重:1、意识障碍2、明显脱水，或血压明显下降；3、严重吸气性凹陷，哮鸣音和呼吸音减弱或消失；4、吸入40氧气后仍有发绀，或血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO245mmHg，pH 7.30 ；5、FEV1小于0.5L，或

5、肺活量少于1L；6、并发气胸或纵隔气肿*Xinanyiyuan xiongwei12救治与护理 （一）救治原则 1、氧疗哮喘严重发作必须迅速吸氧，常用鼻塞法， CO2正常者，吸氧浓度不受限制，有CO2潴留者 氧流量以每分钟1-2L为宜 。吸氧时最好加温湿 化，湿化有利于稀释痰液而达到吸氧治疗的目 的。吸氧要坚持持续给氧，有CO2潴留者，间 断吸氧可加重低氧血症，使氧气疗法事与愿违 。*Xinanyiyuan xiongwei132、应用解痉药物 1）受体激动剂：首选缓解症状药物可兴奋受体，激活腺苷活化酶，提高肥大 细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，解除支气管 痉挛。如麻黄素、肾上腺素、异丙基肾

6、上腺素 、舒喘灵和氨喘素等，前二者对1、1及2受体 均有作用，故目前逐渐由异丙基肾上腺素的多 种衍生物2受体兴奋剂所代替，临床上常用的有 舒喘灵、帮备、爱纳灵、氨哮素及万托林、沙 美特罗气雾剂、丙卡特罗气雾剂等，对心血管 系统副作用明显减少。 *Xinanyiyuan xiongwei142）甲基黄嘌呤类药物（茶碱类） 一般首先给氨茶碱0.25g加入100ml0.9%NS或5 -10GS内快速静脉滴注，15-20min滴完。如滴 注过快，可引起血压下降、心律失常，甚至心脏 骤停。随后可用氨茶碱0.25-0.5g加入10GS 500ml内缓慢静脉滴注，以维持疗效，每日总量 不超过1.0g。亦可用

7、二丙基茶碱（又名喘定），对 胃肠刺激性小，心脏兴奋性弱用法用量同氨茶 碱。 有条件者可监测血药浓度，注意合并用药。*Xinanyiyuan xiongwei153）抗胆碱药可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而扩张支气管，并减少痰液分泌。吸入异丙托溴胺，与2受体兴奋剂联合吸入有协同作用，每2小时重复使用。临床上常用的有异丙托溴胺（爱全乐）、噻托溴胺（思力华）。 *Xinanyiyuan xiongwei163、 维持水、电解质与酸碱平衡 及时纠正脱水，静脉补充为主，输液量为100 200ml/h，有心衰者酌情减量。 pH7.2且合并代酸时，及时补碱。 若以呼吸性酸中毒为主，应积极改善肺通

8、气 ，排除CO2潴留 注意电解质变化，及时补钾。*Xinanyiyuan xiongwei174、应用糖皮质激素：最有效的控制哮喘药物作用机制是抑制炎症细胞迁移和活化，抑制细胞因 子的生成，抑制炎症介质释放，增强平滑肌细胞受 体兴奋性。因此类药物全身应用副作用较多，故仅在 哮喘严重发作时或哮喘发作用一般平喘药物效果不佳 时采用。每日可用氢化可的松100-400mg或甲泼尼龙 80-160mg静滴，控制后改为每日给强的松30-40mg口 服，逐渐减量至停药。在应用激素过程中严密观察激 素的副作用。目前主张应用吸入激素制剂，如辅舒酮 、舒利迭、信必可等。*Xinanyiyuan xiongwei1

9、85、促进排痰 药物祛痰：口服溴已新、氯化铵；肌注-糜蛋白酶5mg，2/日；雾化吸入1%碳酸氢钠、 -糜蛋白酶、生理 盐水和沐舒坦等。 协助排痰：机械性排痰、吸痰，纤支镜灌洗等。 6、控制感染用药原则是根据痰培养选用抗生素，但在紧急情 况下，多以针对混合感染联合选用抗生素，一般联 用2种抗生素。注意厌氧菌和二重感染。*Xinanyiyuan xiongwei197、机械通气 经上述治疗无效的重症哮喘病人，应及时 建立人工气道，进行呼吸机辅助呼吸。 应用指征： PaO250mmHg，PaCO250mmHg，pH 7.30 ，且病情持续恶化者； 不能忍受的呼吸窘迫； 呼吸心跳骤停*Xinanyiy

10、uan xiongwei20机械通气方法： 插管前给予镇静剂和肌松剂。 通气模式：机控呼吸和辅助呼吸（SIMV或 SIMV+PSV）。低水平PEEP（20cmH2O ） 或反比通气。 参数设定：潮气量1012ml/kg， 呼吸频率10 12次/分钟，气流速率60L/min，FiO2开始1.0 ，以后根据血气结果调整。*Xinanyiyuan xiongwei21二）护理重点1、密切观察病情：除监测生命体征、一般临表、呼 吸困难程度、心电图及血气外，重点观察以下几点： 哮鸣音：出现“寂静胸”，提示病情危重。 烦躁不安：原因有缺氧胸闷、肾上腺素和镇静剂使自 主神经系统兴奋性增高。若伴有进行性呼吸困

11、难、发绀 加重、肺部啰音消失、神志不清甚至昏迷，应考虑痰液 阻塞气道，应及时气管插管或气管切开等急救。 并发症：突发胸痛，伴严重呼吸困难、出大汗、脉速 而细，应警惕并发气胸和纵隔气肿，立即X线片检查， 并做好急救准备。*Xinanyiyuan xiongwei222、氧疗护理：依病情予鼻导管或面罩给氧，注意 加温和湿化。观察病人反应，谨防CO2潴留。 3、防治诱因：积极有效祛除诱因。 4、心理护理：常有焦虑、恐惧及濒死感，护士应 关心病人，耐心解释、稳定其情绪。禁用鸦片制剂 和镇静剂。 5、其他：协助病人采取半坐位或坐位，身体稍前 倾以利通气。鼓励咳痰，做好机械通气的护理。*Xinanyiyu

12、an xiongwei23大 咯 血 *Xinanyiyuan xiongwei24咯血是指声门以下的呼吸道和肺组织任何部 位出血，经咳嗽从喉头、口腔咯出。大咯血的 定义国内外标准不一。24h咯血量大于400 ml 者或一次咯血量200ml以上者均为大咯血。大 咯血死亡率很高，绝大多数死于咯血后窒息。 因此，对大咯血患者必须严密观察和护理，迅 速发现窒息的早期征象以便进行及时抢救。 *Xinanyiyuan xiongwei25一、病因和发病机制一）气管-支气管疾病1.支气管扩张症2.支气管肺癌3.结核性支气管扩张及支气管内膜结核4.其他：支气管腺瘤、支气管静脉曲张等二）肺部疾病1.肺结核：占

13、咯血疾病的首位。2.肺脓肿3.其他：肺水肿、肺梗死等*Xinanyiyuan xiongwei26三）全身疾病如血液病、流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病、结缔组织病、肺-肾综合征等四）心血管系统疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄由于肺淤血而 常出现少量咯血。肺动脉高压症、肺动静脉 瘘等疾病也可引起大咯血。*Xinanyiyuan xiongwei27二、病情评估一）判断是否咯血1、除外鼻、咽和口腔部出血2、咯血和呕血的鉴别 二）判断严重程度小量咯血： 24h咯血量 100mL中等量咯血：24h内咯血量在100-400ml大咯血：见于以下任何一种情况：咯血量一次 200ml，24h400ml，48h

14、600ml，持续咯血需输液 以维持血容量，咯血引起气道阻塞而发生窒息。*Xinanyiyuan xiongwei28咯 血 呕 血(1)病史 肺TB、支扩、 消化性溃疡、肝硬化、肺癌、心脏病 急性胃粘膜病变(2)出血前症状 喉痒、胸闷、 上腹不适、恶心、呕吐等咳嗽等(3)出血方式 咯出 呕出，可为喷射状(4)血的颜色 鲜红 棕黑、暗红色，有时鲜红(5)血内混合物 泡沫、痰 食物残渣、胃液(6)酸碱反应 碱性 酸性(7)柏油样便 无，咽下血液 有，呕血停止后仍可持较多后可有 续数天(8)出血后痰 痰中带血，可 无痰的性状 持续数日*Xinanyiyuan xiongwei29三）判断是否发生窒息

15、严防窒息发生，及时抢救。常见原因有： 大量咯血阻塞呼吸道，病人体弱、无力咳出 呼吸道积血，病人极度紧张诱发喉头痉挛。 四）寻找病因根据咯血量、性状、发生和持续时间、痰 的性状，结合实验室及必要的辅助检查查找 病因。*Xinanyiyuan xiongwei30三、救治与护理 一）救治原则1、镇静、休息和对症治疗2、止血治疗3、咯血窒息的紧急处理4、病因治疗：针对不同情况处理5、并发症的防治：及时处理窒息、出血 性休克、肺不张、结核病变播散和继发性肺 部感染等。*Xinanyiyuan xiongwei311药物治疗：卡巴克络、6-氨基己酸、对羧基苄胺 、垂体后叶素（高血压、冠心病者及孕妇禁用）。 2、气管镜下止血：药物治疗无效者采用，应慎重 。可予肾上腺素加冰生理盐水局部注入，凝血酶或纤 维蛋白原灌洗止血。 3、人工气腹：首次注气500-600ml，3-4天后再注 同量气体。 4、支气管动脉栓塞：用于不宜手术且药物治疗无 效的致命性大咯血者。 5、紧急手术止血：咯血量600ml/12h；1次量200 ml 并于24h内反复发生；曾有咯血窒息史者。*Xinanyiyuan xiongwei321体位引流：立即使患者