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1、护士长护理资料的规范管理标志着医院的护理管理水平护理资料的规范化管理 管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息 提高管理水平 提高护士业务素质护理管理资料标准化护士长 手册各种 记录本种类 规范规章 制度护理 常规种类规范1.护士长 手册.1、护理人员情况 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点,月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结内 容种类规范1会议记录本2质量持续改进记录本3临床教学记录本2.各种记录本各种记录本护理质量 持续改进 记录本.1、科室质量持续改进小组名单2、分工及职责3、质量控制方案4、质量
2、控制记录5、质量持续改进记录内 容临床教学记录本1、教学组长基本情况2、带教老师基本情况3、科室临床带教计划4、教 案5、临床护理教学记录各种记录本临床教学记录本6、操作考核情况7、护生座谈会记录8、教学成绩分析总结9、临床护理教学中期总结各种记录本种类规范制度规章护理核心制度医院、科室管理制度各班工作职责及标准护理常规一般疾病护理常规专科疾病护理常规 新技术/新业务护理常规护理管理资料标准化记录规范时间、地点、内容、参加人员、未参加人员及事由、 授课人、课件、效果评价项目齐全 护理人员花名册姓名性别出生 年月籍贯学历职称毕业 院校专业来院 时间执业 证号 码身份 证号 码离院 时间 护理人员
3、排班表2009年珠江医院 病区护士排班表序号姓名11-211-311-411-511-611-711-8工时 统计岗位周工作 重点星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日1护士长医护 值班 397000 行政 值班 3970072护理 组长 3456责任 护士 7891012护士 助理护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理常组织常整顿 常清洁 常规范 常自律 珠江医院护理文件资料整理指引文件通知（红色） 人力资源（绿色）护士培训（绿色）护理管理（蓝色）护理质量（蓝色）患者安全（黄色）专科护理（灰色）医院护理相关文件 院护函通知文件通知护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理护理管理资料标准
4、化 -使用五常法进行管理人力 资源科室床位及护理人力资源配置情况 护理人员花名册 护士执业资格证复印件 护理人员排班表（近3个月） 护士补充及人才引进计划等人力管理相关材料护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理护士 培训护理人员岗前培训/在职培训/核心能力培训等培训计划、目标及实施效果 培训名单、培训考勤登记表 培训考核记录单 外出进修或参加学术活动登记表 专科护理培训计划及课件等培训相关资料医院及科室护理工作计划和总结 新修订护理相关规章制度 各级护理人员岗位职责 护士长会议记录 护理行政查房记录等护理管理委员会及各二级委员会成 员名单、会议记录及专业活动资料主任委 员备存护理 管理护理管
5、理资料标准化 -使用五常法进行管理护理 质量护理质量检查结果护理质量总结分析报告质量持续改进记录病人表扬与投诉处理护理查房护理疑难病例讨论记录新版入院告知书首次护理记录专科护理记录等护理质量相关资料护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理患者 安全中国医院协会患者安全目标 广东省卫生厅11个专科护理安全质量目标 患者安全事件报告表及分析压疮报告表 应用前瞻性质量管理方法如失效模式效应分析等相关资料护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理专科 护理医院及科室专科护理指引 科室护士参加医院专科护理小组名单及开展工作情况 专科护理个案等相关资料专科护理小组组长备存： 专科护理小组会议记录活动资 料护
6、理管理资料标准化 -使用五常法进行管理护理管理资料 标准化 -优点.-有利于体现护理管理中的计划 职能，提高护理质量，实现持续 质量改进 -有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 -有利于护理管理督导 -可做为护士长工作的指南，避 免日常工作中的忙乱而导致资料 不全三级护理查房护理查房 类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房-临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房三级护理查房-教学查房.是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行
7、的护理查房三级护理查房-常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房护理查房 类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长 /高年资 护士护士长三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工 作中存在的问题，使患者得到 及时、有效、安全的高品质 护理服务查房对象.1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或口头书面通知病重病危的患者3、高危压疮患者院外带入期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者查房对象.5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者
8、7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者三级查房的组织频次地点 一般选择在患者床旁进行 涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。分管责任护士:查房至少2次/班 护理组长/高级责任护士:2次/周 护士长:至少1次/周三级查房的组织查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备 查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房程序.查： *高级责
9、任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的护理评估 *检查医嘱执行、护理措施落实情况 *点评护理病历书写质量三级查房的组织查房程序. 讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房程序.总结： *护士长（或专科护士）归纳、总 结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级 责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房程序.记录： *记录人： 查房者护士长（或专科护士）/ 高级责任护士 *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房灵活应用.1、根据当时科室收治病人的情况和护理技术要求进行2、掌握危重病人重点查、突发病情及时查、疑难问题预期查、技术操作随时查的原则
