中医内科学沈英森内伤发热

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1、暨南大学医学院中医内科学教研室内伤发热Fever Due To Internal Injury暨南大学医学院中医系 中医内科学教研室暨南大学医学院中医内科学教研室【目的要求】l1熟悉内伤发热的证候特征。l2理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功 能失调、气血阴阳亏虚的关系。l3掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。l4掌握内伤以热的治疗原则及各主要证 候的辨证论治。l5了解内伤发热的预后及调护。暨南大学医学院中医内科学教研室【定义】 l内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失 调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为 主的病证。 l一般起病较缓，病程较长。 l临床上多表现为低热，但有时可以是高热 。 暨南大学医学院

2、中医内科学教研室【医论】l早在内经即有关于内伤发热的记载， 其中对阴虚发热的论述较详。l“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦 不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中。 故内热”。 l有人指出此处所谓之“阴虚内热”，实为气 虚发热。 暨南大学医学院中医内科学教研室金匮要略血痹虚劳病脉证并治 l以小建中汤治疗虚劳手足烦热，可谓是后世甘 温除热治法的先声。 l太平圣惠方第二十九卷 l治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散 等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗 阴虚发热提供了借鉴。l小儿药证直诀l提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁 为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个 重要的方剂。 暨南大

3、学医学院中医内科学教研室隋代巢元方 l诸病源候论虚劳热候提出“虚劳而热 者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于 热，非邪气从外来乘也”，认为阴虚发热 非外邪引起，其病机为阴气不足，阳气有 余而阴阳失调。暨南大学医学院中医内科学教研室金元时期l李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重 要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为 治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体 化。l李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热 与外感发热的鉴别作了详细的论述。 暨南大学医学院中医内科学教研室元代朱丹溪 l对阴虚发热的认识更为深入，如格致余 论恶寒非寒病恶热非热病论云:“阴虚 则发热，夫阳在外为阴之卫，阴在内为阳 之守。精神外弛，嗜

4、欲无节，阴液耗散， 阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也 。l实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法 可也”，强调保养阴精的重要性，对阴虚 发热宜养阴降火之法，而不宜过用苦寒。暨南大学医学院中医内科学教研室明代赵献可l医贯五行论治疗阴虚火旺，不同意 丹溪之用知母、黄柏为君，指出“肾水枯 而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之 品以灭火，壮水之主以镇阳光，证此谓也 ”，对于阴虚发热的治疗又有所发挥。暨南大学医学院中医内科学教研室明代张景岳 l景岳全书杂证谟寒热进行了较为全 面的归纳，“内生之热，则有因饮食而致 者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者， 有因七情而致者，有因药饵而致者，有因 过暖而致者，有

5、因阴虚而致者”。l张景岳对阳虚发热的论述，足以补前人之 所未及，其以右归饮、理中汤、大补元煎 、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要 方剂，值得参考。暨南大学医学院中医内科学教研室清代李用粹 l证治汇补外体门发热则对发热的类 型，首次进行了全面归纳，认为发热除外 感外，劳倦、劳色、气郁、伤食、伤酒、 夹瘀、夹痰、疮毒等皆可引起发热，将发 热分为郁火、阳郁、阴虚、内伤 (主要指 血虚及气虚)、阳虚、血虚、痰症、伤食 、瘀血、疮毒等11类发热，并分列出临床 表现和治疗方药，丰富了内伤发热的辨证 论治。暨南大学医学院中医内科学教研室对于瘀血发热的辨证论治l清代王清任和唐容川做出了巨大贡献，使瘀血 发热

6、的证治渐趋完善。 l如王清任医林改错气血合脉说论述血府血 瘀之证的特点是 “后半日发烧，前半夜更甚。 后半夜轻，前半日不烧”，“血瘀之轻者，不分 四段，惟月落前后烧两小时，再轻者或烧一小 时”，并以血府逐瘀汤作为主要治疗方剂。l唐容川血证论发热也论述了瘀血发热的多 种表现和治疗。暨南大学医学院中医内科学教研室对于湿郁发热 l历代医家多有论及，而以清代薛雪、吴鞠通贡 献最大。 l薛雪 湿热条辨指出其病位在脾、胃、三焦 与肝，并从湿重于热，热重于湿，湿热并重诸 方面辨证用药，对后世治湿郁内伤发热颇有启 示。 l吴鞠通之温病条辨虽以冶外感病为中心， 然其所创三仁汤等诸方及藿香正气散加减诸法 ，对内伤

7、湿郁发热作出重要贡献。暨南大学医学院中医内科学教研室【范围】l西医学所称的功能性低热。l肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾 病。l部分慢性感染性疾病所引起的发热。l某些原因不明的发热。l在有内伤发热的临床表现时，均可参照本 节辨证论治。暨南大学医学院中医内科学教研室【证候特征】l内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有 反复发热的病史。l临床多表现为低热，但有时也可以是高热 ，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而 体温并不升高。l发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁 或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。暨南大学医学院中医内科学教研室【病因病机】l一、病因l1.肝经郁热 l2.瘀血阻滞l3.内湿停聚l4

8、.中气不足l5.血虚失养l6.阴精亏耗 l7阳气虚衰 暨南大学医学院中医内科学教研室肝经郁热 l情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发 热；或因恼怒过度，肝火内盛，以致发热 。l其发病机理正如丹溪心法火所概括 的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情 志密切相关，故亦称“五志之火”。暨南大学医学院中医内科学教研室瘀血阻滞 l情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血，瘀血 阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因 而引起发热，此为瘀血发热的主要病机。l此外，瘀血发热也与血虚失养有关，如 医门法律虚劳论说:“血痹则新血不生 ，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚 ，荣虚则发热。”暨南大学医学院中医内科学教研室内湿停聚

9、 l饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化 失职，以致湿邪内生，郁而化热，进而引 起内伤发热。暨南大学医学院中医内科学教研室中气不足 l劳倦过度，饮食失调，或久病失于调理， 以致中气不足，阴火内生而引起发热，亦 即现今通称的气虚发热。暨南大学医学院中医内科学教研室血虚失养 l久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期 慢性失血，以致血虚失于濡养。血本属阴 ，阴血不足，无以敛阳而引起发热。l如证治汇补发热说:“血虚发热，一 切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳， 阳亢发热者，治宜养血。“暨南大学医学院中医内科学教研室阴精亏耗 l素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误 用、过用温燥药物等，导致阴精亏虚，阴 衰

10、则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发 热。暨南大学医学院中医内科学教研室阳气虚衰 l寒证日久，或久病气虚，气损及阳，或脾 肾阳气亏虚，以致火不归原，虚阳外浮而 引起发热。l如证治汇补发热说:“阳虚发热，有 肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。 ” 暨南大学医学院中医内科学教研室二、病机l1.发病 上述诸因素致脏腑功能失调，气 血阴阳亏损，或肝郁血瘀，或脾虚痰湿者 ，均可引起本病，一般发病较缓。l2.病位 病位在脾、胃、肝、肾。其中以 脾肾多见。l3.病性 以虚为主，常可虚实夹杂。虚者 以肝脾肾虚，气血阴阳不足为主，实者以 气滞、血瘀、痰湿为主。暨南大学医学院中医内科学教研室4病势 总的趋势为初期

11、病在气血，以气l血亏虚及痰湿血痰为多见，渐可气损及阳，血 虚及阴，而致阴阳为病。在脏多可由脾及肾， 或由肝犯脾而渐及于肾。l5病机转化 本病大体可归纳为虚、实两类 。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属 实，其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热 而引起发热。 暨南大学医学院中医内科学教研室内伤发热病因病机示意图忧思过度 气虚发热 中气下陷 劳倦过度一脾胃气虚 虚火内生 饮食不节 气 脏 血虚发热阴血亏虚 阴亏阳衰 虚热 久病失血 血 腑 无以敛阳 脾虚化生乏源 血虚失养 阴 功 阴虚发热阴液不足 热病、郁病伤阴一阴虚内热 阳 能 无以敛阳 房劳过度一阴亏阳衰 亏 失 阳虚发热阳气虚衰 情志不

12、遂一肝失条达 虚 调 浮散于外 跌仆损伤一瘀血内结 肝郁发热气郁化火 脾虚失运 肝火内盛瘀血发热瘀血阻滞 气血壅遏实热气血壅遏 饮食不节 痰湿内停 痰湿郁热痰湿郁久 气血壅遏暨南大学医学院中医内科学教研室【诊 断】 l1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低 热，或自觉发热，表现为高热者较少。不 恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼 见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。 l2.一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚 的病史，或有反复发热的病史。 l3.必要时可作有关的实验室检查，以进一 步协助诊断。 暨南大学医学院中医内科学教研室【鉴别诊断】l内伤发热主要应与外感发热相鉴别。 l外感发热表现的特点是

13、:l起病较急，病程较短，发热的热度大多较高。l发热的类型随病种的不同而有所差异，发热初 期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。l常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等 症，由感受外邪，正邪相争所致，属实证者较 多。暨南大学医学院中医内科学教研室【辨证论治】l 一、 辨证要点 l1.辨证候之虚实 l依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实l气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实。 l气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热 属虚。 l虚实夹杂的证候。 暨南大学医学院中医内科学教研室2.辫病情之轻重 l病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发 作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼 夹病证多，均为病情较重的表现。l

14、轻症反之。暨南大学医学院中医内科学教研室二、治疗原则l实火宜泻，虚火宜补。 l并应根据证候、病机的不同而分别采用有针对 性的治法。 l属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配 伍清热。 l属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴 虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均 应以补为主。 l对虚实夹杂者，则宜兼顾之。暨南大学医学院中医内科学教研室三、分证论治 l1.气郁发热 l症状:发热多为低热或潮热，热势常随情 绪波动而起伏，精神抑郁，胸胁胀满，烦 躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔 黄，脉弦数。l治法:疏肝理气，解郁泻热。l方药:丹栀逍遥散。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：疏肝理脾，清肝

15、泻热。l方解：方中以丹皮、栀子清肝泻热，柴 胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍养血柔 肝，白术、茯苓、甘草培补脾土。l加减：气郁较甚，可加郁金、香附、青 皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘 者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻 火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益 母草活血调经。暨南大学医学院中医内科学教研室2.血瘀发热 l症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些 部位发热。口燥咽干，但不多饮，肢体或 躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗 ，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。l治法:活血化瘀。l方药:血府逐瘀汤。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：活血理气。 l方解：方中以当归、川芎、赤芍、地黄养 血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴 胡、枳壳、桔梗理气行气，甘草调和诸药 。l加减：发热较甚者，可加秦艽、