头颈部肿瘤的放射治疗

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1、头颈部肿瘤南昌大学第一附属医院肿瘤科罗 霄 l头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统 、呼吸消化系统和视、听、讲话器官等集 中地。它是具有器官种类多、功能复杂、 解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具 有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶 性肿瘤的生物学特性。它可影响到人体的 呼吸功能，消化功能，内分泌功能及视、 听、讲功能，也可以影响人体的美容和中 枢神经。 1.鼻腔后鼻孔2.鼻咽部3.口咽部4.咽喉部5.梨状窝6.会厌7.悬雍垂8.软腭鼻咽癌 一. 概述概述一.鼻咽的解剖六壁的近四方体，约（ 六壁 的近四方体，约（34cm ，左 右径） X （23cm，前后径） X （34cm ，上下径） 鼻

2、咽腔是连接鼻腔和口咽的 不规则立方空腔有前.后.左.右.顶.下六个壁概述一.鼻咽的解剖1.额窦2.中鼻甲3.中鼻腔4.下鼻甲5.咽鼓管6.咽隐窝7.垂体8.蝶窦鼻咽各壁结构舌头蝶窦软腭悬雍垂后鼻孔 枕骨基底部 颈1.2椎体 咽旁间隙咽隐窝翼内板翼外板腭帆张肌咽后间隙茎突前 间隙茎突后 间隙颅底和海绵窦概述二.鼻咽的淋巴引流 丰富淋巴管网 三途径 咽后LN颈LN 直接颈LN 直接脊副链LN 颈部淋巴结引流 示意图二. 病理WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO 分类类 我国分类类 型角化鳞鳞状细细胞癌 高、中分化鳞鳞状细细胞癌 型分化型非角化鳞鳞状 细细胞癌 低分化鳞鳞状细细胞癌型未分化型非角化

3、鳞鳞 状细细胞癌未分化癌，分化极差的鳞鳞 状细细胞癌，泡状核细细胞癌 ，分化极差的腺鳞鳞癌三. 临床表现. 鼻塞: (最常见)单-双 . 血涕或鼻衄: 早期回缩性涕血 . 耳鸣: 侵及侧壁,压迫/阻塞耳咽管开口听力下降 . 耳聋: 听力下降,多为传导性听力障碍 七大症状: 临床表现 七大症状: . 头痛: 早期(感染)神经血管反射晚期颅底骨破坏颅神经侵犯颈内静脉压迫回流障碍. 面麻: 三叉神经侵犯或受压,局部皮肤浅感觉异常或麻木 . 复视: 侵入眼眶球后组 织,压迫某些颅神经突眼/ 视力障碍临床表现 三大体征: 鼻咽肿块 颈部包块: 40%病人颈部肿块为初步症状 80%病人有颈部淋巴转移 乳突

4、下 胸锁乳头肌深面 颅神经麻痹: 临床表现 嗅神经: 与鼻塞不易鉴别 视神经: 单侧失明 动眼神经: 半固定眼球 眼睑下垂 瞳孔散大 滑车神经: 眼球向外下运动障碍1支: 上睑、额部、感觉 三叉神经: 2支: 眶下部、上唇、上颌牙齿感觉3支: 耳廓前部、颞部、面颊部下唇和颏部皮肤感觉舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失 三大体征: 12对颅神经受累的症状: 临床表现 三大体征: 12对颅神经受累的症状: 临床表现1.滑车神经 及筛窦2.视神经及 视神经孔3.(III,IV,V 1,VI)展神经4.圆孔(V2) 及三叉神经5.卵圆孔 (V3)及动眼 神经6.棘孔7.破裂

5、孔9.中耳道 (VII,VIII)10.颈静脉孔 (IX,X,XI)11.舌下神经 孔(XII)12.枕骨大孔 三大体征: 12对颅神经受累的症状: 外展神经: 复视、外展受限 面神经: 同侧面神经麻痹 听神经: 神经性耳聋、眩晕 舌咽神经: 舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 迷走神经: 脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢、喉部感觉障碍、声嘶、呛咳 副神经: 同侧肩部下垂、耸肩无力 舌下神经: 颈交感神经节:瞳孔缩小霍纳氏综合征 眼裂变小同侧无汗临床表现(三).颅底与茎突后间隙受侵产生的几种综合征: 眶上裂综合征眶尖综合征垂体-蝶窦综合征岩蝶综合征（海绵窦综合征）-最多见 颈静脉孔综合征腮腺

6、后间隙综合征临床表现四. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断.间接鼻咽镜/纤维鼻咽镜鼻咽.活检颈部VCA - IgA (敏感度高,准确度低).EB病毒血清学检测 VCA - IgA 滴度1:80EA - IgA (敏感度低,准确度高)X片: 鼻咽侧位片. 颅底片. 鼻咽钡浆造影.影像学检查 CT: 诊断颅底骨质破坏最佳MRI: 区分原灶 / 转移灶、转移灶 / 坏死灶最佳诊断: 鉴别诊断:鼻咽肿块: 腺样体增生 炎 症 纤维血管瘤: 11-25岁青少年,顶部/后鼻孔, 呈园形/椭园形切忌活检-大出血颈部肿块: 颈部淋巴结炎: 红. 肿. 热. 痛 颈淋巴结结核: 恶性淋巴瘤: 青年. 双侧. 质韧

7、其它转移癌: 位置. 引流. 病理类型诊断与鉴别诊断五. 分期UICC与福州分期差异 T T2a、T2bT2 T3副鼻窦 单一前组颅N、颈A鞘 T4颅N前后组颅N、副鼻窦、C1-2 N N1单侧颈 LN6cm 上颈 LN 4cm N2双颈 LN 6cm 下颈 LNM或LN47cm N3a 6cm，N3b 锁上 LNM N3 LN7cm 或锁上 LNM 临床分期 TNM (1992年福州会议)T1 局限于鼻咽腔内T2 局部侵润T3 近距离超腔 前/后组颅神经. 颅底.翼突区T4 远距离超腔 前后组. 副鼻窦. 眼眶. 海绵窦 .颅内侵犯颈1.2椎体N0 未触及N1 上颈部淋巴直经7CM / 固定

8、M0 无远处转移M1 有远处转移临床分型 颅神经型(上行型/A型) 颈淋巴结广泛转移型(下行型/D型) 混合型(上下行型/AD型)六. 放射治疗(一) 治疗原则1. 放疗是鼻咽癌的首选治疗手段外照射为主腔内近距离照射为辅必要时补充立体定向照射2. I/II期病人以单纯放射治疗为主,早期病人可采用外照射+ 腔内后装治疗III/IV期病人以单纯外照射为主,部分可采用放疗+化疗的 综合治疗,已有远处转移的病人则采用化疗+姑息放疗(一) 治疗原则3. 严格掌握照射总剂量,不盲目追加剂量4. 采用缩野或多野照射技术,合理分配各照射野的剂 量比例,对大脑颞叶,脑干,脊髓,垂体和视神经应该限制 在正常耐受剂

9、量范围内鼻咽癌首次治疗任何T, 任何 N, M0任何 T, 任何 N, M1I 化疗 II 姑息治疗初次治疗T1-2(口咽及鼻腔 侵犯者除外)，任 何NT4,任何N 任 何T,N2-3T2N0-1(口咽及 鼻腔侵犯者 )T3N0-1外照射+后 装，N2-3 加化疗外照射+化疗外照射N声门区声门下区发病年龄50-70岁性别比男:女 = 4 : 1发病原因长期吸烟,酗酒,乳头状瘤病毒,性激素治疗手段手术,放疗,放疗+手术5年生存率早期:70-90%; 晚期:30%一. 概述一. 概述声门上区声门区声门下区会厌声室环状软骨声带室带(假声带)1.解剖及淋巴结转移 三分区 声门上、声门和声门下区 淋巴结

10、转移 声门区癌极少LNM，侵犯上、下区 ，LNM增加 声门上癌 LNM多见，多转移至颈上或中深LN 声门下癌多转移至喉前、气管前、气管旁 LN， 然后至颈深下LN，最后至锁上或纵隔 LN 二. 病理病理:鳞状细胞癌 原位癌 腺癌 未分化癌 恶性淋巴瘤 肉瘤三. 临床表现症状:声门上区:早期咽部不适及异物感,声嘶,咳嗽,痰血 咽喉疼痛,进食梗阻感,吞咽困难,呼吸困难声门区:早期声嘶,喉鸣,呼吸困难声门下区:早期不明显,声嘶,咳嗽,痰血,呼吸困难体征:喉外形:喉肿物:颈部淋巴结转移:声门上,下区癌在早期可以在同侧颈 淋巴结转移,晚期则对侧或双侧出现;声门区癌则很少出现 淋巴结转移四. 诊断与鉴别诊

11、断诊断包括内容 临床检查 喉外形 颈部LN 喉摩擦音 喉镜检查 辅助检查 常规X线:喉侧位、喉造影、食管造影和 胸片 CT/MRI 活检及病理检查五. 分期TT1肿瘤局限于声带,可累及前或后联合,声带活动正常T1a肿瘤局限于一侧声带T1b肿瘤侵及双侧声带T2肿瘤累及声门上区/声门下区,声带活动正常/受限T3肿瘤局限于喉内,声带固定,/侵犯声门旁间隙T4a肿瘤侵及甲状软骨,/侵及喉外组织T4b肿瘤侵犯椎前间隙,包括颈动脉,/侵犯纵膈NNX区域淋巴结不肯定N0无区域淋巴结转移N1同侧单个淋巴结转移,最大直径6cmMMX远处淋巴结不肯定M0无远处转 移M1有远处转 移六. 放射治疗治疗原则 必须是最

12、大可能地提高局部控制，同时尽最大可能保 留喉功能 任何部位早期喉癌（ 任何部位早期喉癌（T1-T2N0）手 术和放疗生存率相似，放疗能保留功能，失败可手术 晚期 气道梗阻明显全喉切除放疗 气道梗阻不严重术前放疗+手术或诱导化疗 + 放疗 术前放疗指征 III、IV期 颈LNM 原发灶局限放疗控制原发灶，再颈清扫 T3-4术前放疗+手术总剂量40-50Gy/4-5周术后放疗指征 手术切缘残留或安全边界不够 广泛 LNM，或LN包膜受侵 软骨受侵 周围神经受侵 颈部软组织受侵 预防剂量为56Gy/5.5周,残留者缩野根治剂量 单纯放疗指征 早期病变（、期） 低分化或未分化癌 晚期病例姑息治疗 总剂

13、量66-70Gy放疗技术 能量选择 声门癌 Co60和4-6MV 直线加速器首选 声门上下区能量对疗效基本无影响 分割剂量 T1 常规分割 T22.1-2.3Gy T3-4超分割或加速超分割 总剂量66-70GyT1/T2早期 声门癌布野方法布野方法上界:舌骨水平下界:环状软骨下缘前界:开放后界:颈部椎体前中 1/3处喉上下位于C4-6椎体之间T3/T4晚期声 门癌和各期 声门上区癌布野方法布野方法对穿大野:上界:下颌骨上1cm 水平下界:环状软骨前界:开放后界:垂直于棘突先对穿大野30- 36Gy,再缩野至 50-60Gy,继续缩 野至70Gy影响预后因素 自身因素 KPS评分、疗前评分、疗前Hb 肿瘤因素 分期、侵犯部位、病理分级 治疗因素 射线能量、射野面积、治疗时间、肿瘤消失剂量 合并症如糖尿病 影像学因素 并发症 急性 声嘶、咽下疼痛、皮肤色素沉着 晚期 喉水肿 喉软骨炎 喉软骨坏死 下课了公元2006年10月27日