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1、正确理解正确理解“ “先进仪器先进仪器” ” 检查结果检查结果卫生部北京医院卫生部北京医院 曾昭耆曾昭耆n n大量高科技成果引入临床大量高科技成果引入临床n n大大拓宽对疾病认识的广度大大拓宽对疾病认识的广度/ /深度深度n n提高对疾病的诊治能力提高对疾病的诊治能力n n也带来某些负效应也带来某些负效应医生：病史医生：病史/ /查体的重视程度查体的重视程度/ /基本技能基本技能以人为本的观念明显淡化以人为本的观念明显淡化临床误诊率未降低，甚至反而升高临床误诊率未降低，甚至反而升高Kirsch, Schaffii 1996年报道 ： 各年100例病理与临床诊断比较年份 X线 核素/超声/CT
2、内窥镜 检 查 率 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 %1969 54% 0 % 12 %1979 64% 30% 12 %1989 75% 77% 23% 11 %引自Medicine,1996,75(1):29接上页n年份 假阴性诊断 假阳性诊断（有病未诊） （实无此病） 1959 24 % 7 % 1969 30 % 11 % 1979 22 % 9 % 1989 34 % 7 % 国内情况也类似，例如1989年有文献报道5312例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为 31.3 %其中 50年代 28.7 %60年代 29.1 %70年代 36.7 % 80年代
3、32.5 %不要把目光过多集中在高新仪器不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力都实事求是的态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。是非常重要的。 邓家栋邓家栋案例案例1 1n患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶 心、呕吐、食欲减退，于1982年3月到北京 求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多 种检查n除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫 描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发 现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸 消失5月再发黄疸，北京医院检查：肝
4、大，实验 室 检查发现胆红质明显增高，以直接为主n总胆红素94mol/L （正常值1.7-17.1mol/L）n直接胆红素54.7mol/L （正常值0-3.4mol/L）n转氨酶 GPT240IU/L （正常值 40IU/L）n转肽酶380U (正常值40U)n碱性磷酸酶25U (正常值1.5-4U)黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性 血清胆红质 间接反应 直接反应 立即直接反应 转氨酶 危象时明显 轻中度 正常或轻中度慢性时轻度 转肽酶 正常 增高 明显增高 总胆固醇 正常 正常或减少 明显增高 硷性磷酸酶 正常 增高 明显增高 尿胆红质 无 有 有
5、尿胆原 明显增加 增加 减少无 粪胆原 明显增加 增加 减少无典型疾病典型疾病 溶血性贫血 病毒性肝炎 总胆管结石睡眠性血红蛋白尿 中毒性肝炎 肝、胆、胰肿瘤n影像学检查，同位素肝扫描、B超等示 “胰头肿大，结构紊乱胰头肿大，结构紊乱”n故各医院均诊断为胰头癌其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上 各项检查，结果相似n胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一 直径1.5cm的环形阴影n胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光滑， 有可疑外压性病变nB超见肝左叶7.18.2cm密度不均的实质性团块 nCT见胰头部有肯定的“占位性病变”n胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符 合胰头癌所见
6、治疗一月余后好转出院n9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸， 有黑便（潜血）。B超见肝左叶下 有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的 5.43.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑 为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张n住院期间，患者突发上消化道大量出血。 急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转 移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而 昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转 移，未提出处理意见。同日，病人死亡n对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无 误。与家属谈话，家属同意尸解n完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病 人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁 有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部 ，引起该
7、处化学性炎症（这就是影象学见胰 头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡 内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血 液。脑组织无明显异常发现临床病理讨论临床病理讨论n临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头 癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰 头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它， 大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病 理科“揭晓”后，都感到意外n病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大 ，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血 是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性 脑贫血，而非肿瘤颅内转移回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经 写上、但被忽略了的重要情况：n如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃
8、 痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一 直未被重视n报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽 有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日 见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。 强烈提示不像癌性梗阻n经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进” 的影像学检查，而忽视了实验室检查所见n包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从 十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、 口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也 不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能 一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂 返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定 是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限沉痛教训沉痛教训n最重要的是，病人主要存在的溃疡
9、病，是完 全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何 检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消 化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从 而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡 。仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使 外科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此 没有提出手术要求，以致丧失了治病救命机 会n是否可以说这完全是影像科室的误导呢？ 虽然不能说完全没有责任，但他们主要是 报告影像所见，不大了解临床情况n临床医生的诊断也可以说没有错，首先， 梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医 生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些 报告的可信程度，分析它的意义n影象学所见肝内异常可能为伪影n先进仪器应能够有助于医生
10、的临床思维， 提供更加客观的影像或数据，弥补医生直 接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从 这个病例看，由于医生没有很好地分析思 考，影像检查所见反而成了束缚医生思维 的框框，起了消极作用。n这种教训，是值得认真吸取的！球后十二指肠溃疡的特点球后十二指肠溃疡的特点球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5% ，具有一些特点：n疼痛可向右上腹和背部放射n出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3倍n常向胰腺穿透而少见游离穿孔n常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引 起梗阻性黄疸 本例是较典型的，可惜医生认识不足案例案例2 2n心内科病房收了一个56岁男病人，因发作心悸 憋气二日，门诊检查有心衰体征n心电图示2:
11、1房性扑动，伴有ST-T改变n胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血n收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸 激酶（CK）高达2000单位以上。因不能除外 急性心肌梗死，故连日复查n在其后一周内，每天CK值都在2000单位左右n主管医生是一个很认真的人，他了解到，此 患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医 院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也 近2000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上 请我去帮助处理n查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压 100/70，心率120/分（房扑 3:1传导）两肺 底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形n我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这 么高，怎么能不
12、是心肌梗死？” nCK的曲线下面积（即CK的高度时间长短） 与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌 梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心 应该“烂光了”，心功能恐已没有了n现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着， 心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗， 心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持 续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因 此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病 。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌 无异常。我说：“他认为没有，我认为有。 ”仍坚持做肌活检n经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组 织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性 肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神 经科主任前来
13、再次检查，即发现有阳性肌 病体征，认为诊断属实。推论本例心肌病 变也是全身性肌病表现之一 nCK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道 中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实 上，CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损 伤均可致CK明显升高。同样，某些心外疾 病也可致LDH、HBDH增高，故不宜笼统称 之为“心肌酶谱”。因而临床医生决不可 将CK升高简单地与心肌梗死等同起来。必 须联系临床情况进行具体分析n男性，59岁，某大公司老总，工作劳累，紧 张，脾气急，5年前某心脏病专科医院已诊 冠心病（未做冠造）。一家均“口重”。连 续3年健康检查均有CK高（300左右），此 次单位查体发现CK仍高，查体医生怀
14、疑心 肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧 张,第二天就来要求住院诊治n查体：一般情况好，体重80公斤，血压 150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来 的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞， 带来的几次化验单中CK256369单位，同工 酶均正常。复查心电图所见与以往相同案例案例3 3n首先解释：根据1，从无心梗症状。2，历次 心电图均无心梗图形。3，CK高均不超过正 常高限1倍，4，酶高历时久，无动态改变。 5，CKMB均正常。6，当时曾做过平板运动试 验阴性。7，此次心电图也不支持心梗诊断n然后告之：很多心外原因可致CK高。详细 讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌 肉挫伤等引起CK增高的道理。n说到这里，病人恍然大悟地插话：“啊！原 来是这样。”n病人接着说，他有腰间盘突出，多年来每天 按摩，按摩师操作手法特别重n在一些医生心里存在着一种误区，即把某 些化验结果与某种疾病之间简单地划等号 。例如，GPT、GOT增高是肝炎，FP增 高是肝癌，不增高就不是；DNA抗体高是 狼疮，不增高就不是；CK增高就是心肌梗 死，等等n而对许多化验结果的敏感性、特
