[陈灏珠]心房颤动药物治疗策略

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1、心房颤动药物治疗策略复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所陈灏珠CHEN HZCHEN HZ1我国我国1313个省个省1414个自然人群个自然人群2907929079人的调查（抽样调查）人的调查（抽样调查）房颤总患病率房颤总患病率0.770.77（标化为（标化为0.610.61）男性男性0.90.9，女性，女性0.70.78080岁岁 7.5 7.5瓣膜病性瓣膜病性 12.9 12.9非瓣膜病性非瓣膜病性65.265.2特发性特发性21.921.9发生脑卒中者发生脑卒中者13.013.0（非房颤人群为（非房颤人群为2.42.4）中华内科杂志，中华内科杂志，20042004：4343：4914

2、91心房颤动流行情况心房颤动流行情况2最常见的持续性快速心律失常最常见的持续性快速心律失常 人群中的患病率人群中的患病率2 2 美国共约有美国共约有220220万患者，每年新增万患者，每年新增1616万以上万以上 患病率随年龄而增加，患病率随年龄而增加，50505959岁为岁为0.50.5， 8080 89 89岁为岁为9 9Kannel Kannel WB et alWB et al：Am J Am J Cardiol Cardiol 19981998；8282：2N2N9N9N3 Framingham Framingham 研究随访研究随访3838年，女性年，女性17.1 17.1 ， 男

3、性男性21.5 21.5 发生心房颤动发生心房颤动 占内科住院病人的占内科住院病人的6 67 7 心脏手术后发生率平均心脏手术后发生率平均26.726.7 也是最常见的心律失常急诊也是最常见的心律失常急诊Kannel Kannel WB et al: N WB et al: N Engl Engl J Med 1982;306:10181022J Med 1982;306:10181022Connors S et al: Can J Connors S et al: Can J Cardiol Cardiol 1997:13(1997:13(SupplSuppl A):19A24A A):19

4、A24AAndrews TC et al: Circulation 1991;84(Andrews TC et al: Circulation 1991;84(SupplSuppl III):III236 III):III2364我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年 代占0.63，90年代增至18.84。心房颤动在心律失常 的病人中占12.5至13.0陈灏珠等：中华内科杂志，陈灏珠等：中华内科杂志，20032003；4242：82982983283214% 病态 窦房结综 合征13% 心房颤动8% 房 室传导 阻滞7% 预激综合征8%室上 性心动 过速 39% 期前收缩11% 其

5、它58.3%室上性 心动过速 20.8% 期前收 缩12.5% 心房颤动4.2% 室性 心动过速4.2% 其它5050年代年代9090年代年代5病因的变化病因的变化传统基础心脏病依次排列常为：传统基础心脏病依次排列常为：风心病、甲亢、高心病、冠心病、心风心病、甲亢、高心病、冠心病、心 肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包肌病、先心病、肺心病、缩窄性心包 炎、病窦、原因不明（特发性）炎、病窦、原因不明（特发性）阵发性房颤中约阵发性房颤中约4545无基础性心脏病无基础性心脏病6老年老年58.158.1平均年平均年龄龄龄龄65.565.5岁岁岁岁 高血高血压压压压病病40.340.3男男: :女女13:

6、1213:12 冠心病冠心病34.834.8占占住院病人住院病人7.97.9 心力衰竭心力衰竭33.133.1 风风风风心病心病23.923.9阵发阵发阵发阵发 性房性房颤颤颤颤33.733.7 特特发发发发性房性房颤颤颤颤7.47.4持持续续续续性房性房颤颤颤颤16.716.7 心肌病心肌病5.45.4永久性房永久性房颤颤颤颤49.549.5 糖尿病糖尿病4.14.11999199920012001年我国年我国4141家医院家医院92979297例房颤住院病人基本病例房颤住院病人基本病 因回顾性分析（单项）因回顾性分析（单项）中国医学论坛报中国医学论坛报 2003 2003年年7 7月月3

7、3日日 第第2 2版版7解剖生理病变基础解剖生理病变基础 心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌心房扩大，压力增高（高血压、冠心病、风心病、心肌 病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见）病、甲亢，左房为主；先心病、肺心病，右房常见） 心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病心房肌缺血、梗死、纤维化（高血压、冠心病、风心病 ） 心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢）心房肌炎症、坏死、纤维化（风心病、心肌病、甲亢） 心房各部分割成小岛电活动不一致心房各部分割成小岛电活动不一致有基础心脏病的房颤有基础心脏病的房颤 ：8 可能有导致折返的异常旁道可能有导致折返的异常旁

8、道 可能自律神经失调，心房对其介质敏感可能自律神经失调，心房对其介质敏感如迷走兴奋如迷走兴奋释出释出Ach Ach 作用于作用于MM受体受体激活激活I IkAch kAch 增加钾增加钾 离子外流离子外流加速细胞复极化加速细胞复极化APDAPD缩短，缩短，ERPERP离散度增加离散度增加如交感兴奋如交感兴奋激活激活I Iksks和和I Ikur kur APDAPD、ERPERP缩短（心房肌缩短（心房肌ERPERP） 可能为家族性基因突变可能为家族性基因突变染色体染色体1010q q22222424（BrugadaBrugada 1997 1997）1111P P15.515.5的的KCNQ1

9、KCNQ1（陈义汉陈义汉 2003 2003）6 6q q14141616（EllinorEllinor 2003 2003）特发性房颤：特发性房颤：9发病机理发病机理1. 1.多发微波折返学说（多发微波折返学说（Moe 1962Moe 1962年，年，Multiple wavelet Multiple wavelet re-entryre-entry） 多发微波以紊乱方式经过心房多发微波以紊乱方式经过心房 互相碰撞、再激动和再形成互相碰撞、再激动和再形成 有足够的心房组织块来维持此有足够的心房组织块来维持此多发微波折返多发微波折返Moe GKMoe GK：Arch Intern Arch I

10、ntern Pharm Ther Pharm Ther 1962;140:1831881962;140:18318810 Allessie Allessie 19841984年：核心微波折返环概念。年：核心微波折返环概念。至少需要至少需要5 56 6个折返环，少于个折返环，少于3 3个房颤不能维持。个房颤不能维持。 Winfree Winfree 19891989年：自旋波概念。年：自旋波概念。心肌兴奋波旋涡形成自旋波心肌兴奋波旋涡形成自旋波 Kecskemeti Kecskemeti 等等 1985 1985年：心房易感性概念年：心房易感性概念心房内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位心房

11、内有传导减慢区域和多种不应性，使心房异位 搏动在搏动在“ “易感期易感期” ”造成多发微折返造成多发微折返Allessie Allessie MA et al:Circulation 1984;70:123MA et al:Circulation 1984;70:123 112. 2.快速发放冲动灶学说（快速发放冲动灶学说（HaissaguerreHaissaguerre 等等 1997 1997年，年，Rapid Rapid firing focusfiring focus） 左、右心房，肺静脉，冠状静脉左、右心房，肺静脉，冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处窦和腔静脉口或其内一定距离处肌袖

12、，有快速发放冲动灶，肌袖，有快速发放冲动灶，驱使周围心房组织产生房颤，然驱使周围心房组织产生房颤，然后由多发微波折返机制维持。快后由多发微波折返机制维持。快速发放冲动停止后房颤得以继续。速发放冲动停止后房颤得以继续。HaissaguerreHaissaguerre,M et al:N ,M et al:N Engl Engl J Med,1998;339:659666J Med,1998;339:65966612郭继鸿：新概念心电图 2002133. 3.其他学说其他学说 自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加自律性学说：心房内有多个自律灶，其兴奋性增加( (ScherfScherf 1

13、947)1947) 环行运动学说：环行中环行运动学说：环行中“ “母环母环” ”不断发放冲动激动环外心房肌不断发放冲动激动环外心房肌“ “子子 环环” ”（Mines 1913Mines 1913，Lewis 1920Lewis 1920）, “, “母环母环” ”逆钟向运行，依托三尖逆钟向运行，依托三尖 瓣峡部和右心房界嵴等。瓣峡部和右心房界嵴等。ScherfScherf,D.:Proc Soc Exp Bio Med ,D.:Proc Soc Exp Bio Med 1947;64:2332391947;64:233239Mines,G.R.:J Mines,G.R.:J Physiol

14、Physiol 1913;46:3493831913;46:349383Lewis,T.et Lewis,T.et al:Heart,1920;7:191245al:Heart,1920;7:191245 14维持机制维持机制1. 1.电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变电生理重构。房颤一旦启动，引起电生理改变 心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短心房肌不应期缩短，离散度增加，动作电位时程缩短 ，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延，使房颤更易维持或终止后再启动，房颤发作间期延 长直至持久性（房颤连缀现象，长直至持久性（房颤连缀现象，AF begets AFAF bege

15、ts AF） 窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止窦房结功能不全。房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 ，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力，进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力 房颤终止后电重构约在一周后消失。房颤终止后电重构约在一周后消失。Allessie Allessie MA et al: Am J MA et al: Am J Cardiol Cardiol 1996;77:10A23A1996;77:10A23A152. 2.组织结构重构组织结构重构 房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦房颤中左心房增大有助于房颤的维持（转复窦 性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转性并维持窦律后左心房增大减轻，情况可好转 ） 心房肌萎缩、纤维化等心房肌萎缩、纤维化等 心房肌局部心房肌局部RAASRAAS激活，促进间质纤维化激活，促进间质纤维化Grant AO:Am J Grant AO:Am J CardiolCardiol,1998;82:43N49N,1998;82:43N49N163. 3.离子通道重构离子通道重构 房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化，主 要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动要成为维持房颤的功能性基质，但也可能是启动 机