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1、乳癌全身治疗应该注意的几个问题军事医学科学院三军事医学科学院三0 0七医院七医院 乳癌内科乳癌内科免 疫 及 支 持 治 疗化 疗内 分 泌 治 疗中国大陆台湾美国日本573942651232520 55324820l 治疗思路不清晰，治疗目的不明确。新辅助治疗乳癌手术治疗辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治)手术前病 人手术后 复发转 移病人术后无 病存活 病 人复发转 移 CR 病 人新辅助治疗解救治疗辅助治疗巩固治疗个人判断疗效CR 完全缓解 PR 部分缓解 集体判断疗效无病存活期 总存活期 若骨转移：无病存活终止，辅助化疗失败，重新制
2、订解救方案，并据疗效确定后续治疗。排除转移：仍术后无病存活，继续原辅助化疗。例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，骨扫描异常浓聚患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮 不合理，应先检查。 若转移：先明确目标病灶；再用内分泌治疗或化疗；追踪效果，决定后续治疗。 非转移：对症处理；观察随访病情。例2:乳癌术后、放疗后、化疗后10年例3 乳癌根治术后2年ER(+)，PR(+)术后曾行辅助化疗、放疗，同时伍用TAM。其间出现广泛转移，至今仍继服TAM。l 不认真追踪肿瘤变化，不深入观察、用心体味治疗效果。CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。 PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化；成骨性病灶密度减低，至少4周。 N
3、C：需8周作此结论。PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。注意：出现压缩、骨折、愈合不作为评价疗效的唯一指标。骨转移的疗效标准1. PD及PR 4周可看结果。 2. 不应单用ECT、核磁评价。 3. 应该用X光片、CT片评价。 4. 治疗前后检查方法、条件、位置一致。 5. 偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。 6. PR主要看有无再钙化，并未要求多大面积；成骨性病灶看骨纹理恢复。 7. 溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。 8. 临床医生应亲自阅片，并作判断。骨转移评价注意l 不相信内分泌治疗效果，不敢单独用于解救治疗。三苯氧胺 1269 病人数 有效率 % 绝经前 绝经后Marris J. R.
4、 et al, 1991肾上腺切除 3739垂体切除1174雄激素2250雌激素1683LHRH类似物293 115334793380 31（ 9-67）32（16-52）36（22-58）32（23-46）21（10-38）26（15-38）40（32-45）32（16-43）33（21-41）氨鲁米特孕激素卵巢切除内分泌治疗受体状况 有效率 ER+ PR+ 65-70% ER+ PR- 30-40% ER- PR+ 40-50% ER- PR- 10%受体状况不明 20-35%受体状态与内分泌治疗疗效l 前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效 。l 针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。l 对E
5、R(+)病人有效率不低于化疗。l 2-8周内起效，4周仍在进展应停药。l 有效病人应长期维持治疗。l 解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。l 辅助性内分泌治疗，根据受体安排。内分泌治疗特点l 与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。l 副作用小,生活质量高,可在门诊进行。l 不需升白、止吐等治疗,费用低于化疗。内分泌治疗特点l 内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。l 甲(地)孕酮还可改善食欲等一般状况。l不是根治性的。l不仅缩小肿瘤；l更要保证生活质量和延长生存期。lER阳性首先使用内分泌治疗。复发转移乳腺癌的治疗CRPR6月SDPD100806040200 0 12
6、 24 36 48 60月生 存 率 (%)P0.00010 12 24 36100806040200月P0.0003一线内分泌治疗二线内分泌治疗J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997生 存 率 (%)l对适宜病人，单用内分泌治疗即可。l化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。l曾有效者, 可序贯进行其它内分泌治疗。l一旦明确进展，立即改变治疗。晚期乳癌内分泌治疗策略l不应该在起效前，就过早停药。一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。 二、有效率都在3060%。 三、1个月就能看出疗效走向趋势。处理：1. 有效趋势重复治疗2. 明
7、确进展停止治疗3. 稳定不变马上停用治2月后停用维持SD长期治疗效 不 更 方 无 效 必 改1. 不要重复辅助治疗失败的药物； 2. 不要先放疗，再化疗、内分泌治疗； 3. 不要把有效治疗堆加在一起进行； 4. 不要过早单独应用双膦酸盐、核素； 5. 不要随意切除体表结节，但活检做药敏、测ER是可行的。对复发转移病灶的处理乳癌内分泌治疗一般的选择原则适应症 非适应症1. ER和/或PR()2. 术后无病间期长3. 仅软组织转移仅骨转移4. 绝经后1. ER ()2. 发展快、无病期间短3. 炎性乳癌、肝转移、肺癌性淋巴管炎1. 两者总体效果相当。2. 都在治疗一月看到疗效证据或趋向。3. 化
8、疗困难者可优先考虑内分泌治疗。4. ER() 内分泌治疗 化疗ER() 化疗 内分泌治疗ER不明两者都可进行。化疗、内分泌选择应一视同仁TAM不要与化疗合用解救治疗1. 没有很多肯定增效的报告。2. 肿瘤细胞滞留G1期，降低化疗敏感性。3. TAM 有致子宫内膜癌危险。4. 丧失一个再失败的治疗手段。甲孕酮不要与化疗合用1. 不要常规合用。但是确认解救无效，可改为支持治疗。化疗极端困难，可最小剂量，最短时间应用。2. 如果都有效，加速有效手段消耗。3. 如果仅一种有效，误导日后治疗。l 偏爱三苯氧胺的简易方便，随意滥用于术后辅助治疗。乳腺癌的术后辅助治疗l目的:根据个体情况制订方案l策略:年龄
9、和月经状态 受体状态 复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质， 细胞标记物（PS2 ; Her-2/neu）消灭亚临床病灶,延缓复发淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995)绝经前绝经后老年ER(+)ER(-) ER(+) ER(-) ER(+、？) ER(-)化疗TAM* 卵巢切除TAM* 促性腺激素释放激素类似物* 化疗促性素释素类似物*TAM* 化疗 TAM 化疗* 化疗TAM* TAM 化疗TAM*新辅助治疗乳癌手术治疗辅助治疗无病存活 复发转移 解救治疗(初治)完全缓解 病变未控 巩固治疗 解救治疗(复治)ER与5年TAM辅助治疗EBCTCG, overview, 1998不同PR的ER(+)病人5
10、年TAM辅助治疗EBCTCG, overview, 1998ER(+)不同年龄、疗程的TAM辅助治疗EBCTCG, overview, 19981年 502年 505年 501年 60695年 6069 2年 6069不同ER、服药时间与TAM辅助治疗EBCTCG, overview, 19981年 ER-2年 ER-5年 ER-1年 ER+2年 ER+5年 ER+辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率()EBCTCG, overview, 1998()辅助TAM与子宫内膜癌10年死亡率EBCTCG, overview, 1998() ()l ER(+) 病人辅助性三苯氧胺与化疗的关系要进一步理清
11、年轻妇女辅助化疗10年无复发生存率年轻病人辅助化疗10年生存率n 35n 35年轻病人辅助化疗结论l35岁以下患者治疗后预后差。l35岁以下ER(+)患者预后更差，可能与未诱导绝经有关。l35以下ER(+)者仅进行化疗是不够的。ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗EBCTCG, overview, 1998全部 联合比 单化疗50 联合比 单TAM50 联合比 单TAM50 联合比 单化疗50 联合比 单化疗l 常规化疗剂量普遍偏低；但也有人盲目盖层流病房，追求超大剂量化疗及干细胞移植。国外标准 CTX 600mg / m2 MTX 40mg / m2 5Fu 500mg / m2国内常用 CTX 600mg MTX 20mg 5Fu 500mg1.35米21.65米21.98米2CTX、 5Fu相当于标准剂量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTX相当于标准剂量再1/2 = 37%再1/2 = 30%再1/2 = 25%CAF方案CTXADM5-Fu750 mg/m240-50 mg/m2500 mg/m2d1d1d1.2.3.421天为一周期CAP方案CTXADMPDD750 mg/m240-50 mg/m290-100 mg/m2d1d1d121天为一周期d1.2或d1.2.3分次给药化疗+GM-CSF化疗白 细 胞 计 数 (千)时间(天)
