《f__降脂治疗与缺血性卒中(08-5-18)(郭丹杰)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《f__降脂治疗与缺血性卒中(08-5-18)(郭丹杰)（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、降脂治疗与缺血性卒中/TIA 的二级预防北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰脑卒中人数(1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中国亚洲全球世界卫生组织估计数字脑卒中：不断增加的人群02040608010012014016019851990199520002005（年）死亡率逐年上升死亡率(/10万)中国慢性病报告2006卒中严重影响患者生活质量卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗伤残调整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying t
2、he World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 缺血性卒中与胆固醇增高关系密切缺血性卒中与胆固醇增高关系密切血胆固醇水平mg/dl（mmol/L)相对危险比率缺血性卒中动脉粥样硬化进程第一阶段：初始期 LDL
3、-C 在动脉粥样硬化形成的 初始阶段发挥着重要的作用Libby P. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001:995-1009; Libby P. J Intern Med. 2000;247:349-358.中膜第二阶段：进展期 血管壁重建，官腔狭窄不明显LDL-C第三阶段：并发症期 较大的脂核和大量炎性物质 使斑块易于破裂Lumen易损斑块稳定斑块内膜动脉粥样硬化易损斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉粥样硬化斑块稳定斑块缺血
4、事件主要机制：低血流动力学改变动脉粥样硬化斑块易损斑块特点： 薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 不一定明显狭窄缺血事件的主要机制 局部血栓形成，管腔 闭塞 栓子导致远段栓塞事 件A.薄纤维帽B.大脂质核心LDL-C斑块事件链低灌注性 脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定 心绞痛、MI动脉源性 脑卒中猝死稳定性 (劳力性) 心绞痛积极他汀治疗，锁定高危人群危险分层目标值目标幅度 人群极高危可选40% ACS 糖尿病+心血管病 卒中+糖尿病高危 20%NCEP Report. Circulation. 2004
5、:110;227-39NCEP ATP IIINCEP ATP III补充说明的危险分层补充说明的危险分层高危人群高危人群仅包括心血管疾病 +1)急性冠脉综合征患者2)糖尿病2006中国成人血脂异常防治指南 极高危他汀通过多种途径稳定逆转斑块不稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C极高危患者应更积极他汀治疗！稳定/逆转斑块 巨噬细胞 平滑肌细胞 免疫反应 脂质核心 氧化LDL 改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降低LDL-C 获益35-80% 降压 减少心梗 减
6、少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制多项研究显示，他汀能稳定逆转斑块研究研究人群干预预措施检测检测 手段斑块块改变变P值值阿托伐 他汀对对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂剂IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%40%极高危 (II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危 险险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综谢综 合征 持续续吸烟2.1mmol/L （80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L （100mg/dl）标准降脂40%极高危 (II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危 险险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综谢综 合征 持续续吸烟2.1mmol/
7、L （80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L (100mg/dl)标标准 降脂40%极高危 (II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危 险险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综谢综 合征 持续续吸烟2.1mmol/L （80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L （100mg/dl）标准降脂40%极高危 (II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危 险险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综谢综 合症 持续续吸烟2.1mmol/L （80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L （100mg/dl）标准降脂3倍正常 上限，CK5倍正常上限)。他汀类药物预防缺
8、血性卒中短暂性脑缺血发作的专家建议 2007他汀类药物的安全性n 对于需要联合使用贝特类药物的卒中高危 患者，证据表明联合使用非诺贝特安全性 优于吉非贝齐他汀类药物预防缺血性卒中短暂性脑缺血发作的专家建议 2007他汀治疗与脑出血胆固醇与脑出血n 早期流行病学研究发现存在相关: 檀香山心脏计划中7,850例亚洲裔人群随访18年， 脑出血与胆固醇水平呈负相关 对69,000例东亚人群随访发现脑出血与胆固醇水平 呈负相关 MRFIT在男性中发现，当舒张压大于115 mmHg时 ，总胆固醇水平低（小于160 mg/dL）与出血相关 胆固醇与脑出血n 问题: n 这些早期的流行病学研究存在重要设计缺陷
9、： 如未能排除可能伴随的社会经济因素(营养不良、酗 酒) 未考虑到老年人中3-5%有无症状的出血 未能得到各种临床试验的证实荟萃分析：降低LDL-C水平，卒中风险降低LDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLA HPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS他汀用于卒中一级预防未增加脑出血Adapted wit
10、h permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.他汀更好 安慰剂更好*他汀 vs 常规治疗试验危险比率 (95% Cl) HPS GREACE* MIRACL KLIS* LIPID CARE 4S AFCAPS 所有脑出血 (95% Cl)HR 0.90 (0.65-1.22), P=.151.00.50.20.053.010.0META分析：90,000人群的他汀研究没有增加脑出血SPARCL研究事后分析：卒中亚型终点结果阿托伐他汀 (N=2365) n(%)安慰剂剂 (n=2366) n(%)HR (95% CI
11、)p值值之前主要终终点预计预计致死或非致死卒中265 (11.2)311 (13.1)0.84 (0.71, 0.99)0.03事后分析终终点缺血性卒中出血性卒中致死性卒中218 (9.2)55 (2.3)17 (0.7)274 (11.6)33 (1.4)18 (0.8)0.78 (0.66, 0.94)1.66 (1.08, 2.55)0.010.02SPARCL试验：9/88的脑出血发生在入选时 就有脑出血的患者终终点事件阿托伐他汀1.9%(N=45)安慰剂剂2.0%(n=48)出血性卒中缺血性卒中无法分型无事件N%N%7303515.56.7077.8220444.24.2091.7入
12、选人群出血卒中史2%，但其发生出血占整体10%Goldstein LB. 2007美国国际卒中会议(ISC)研究结果公布LDL-C水平并不与出血相关On-Treatment Analysis统计4731例患者的55,046个LDL-C测量值，并将基线LDL-C值 与之后的测量值对比的结果LDL-C 水平无变变 化LDL-C 下降50%LDL-C 至少一次测测量 50%32.7%39.4%27.9%88%出血事件没有增加 卒中31% 主要CHD事件37% 需血管再通事件47% 所有CV事件34%他汀类药物与脑出血n 现有证据表明，对于冠心病患者或冠心病风险 人群，他汀药物未明显增加脑出血风险。
13、n 有出血性卒中病史或脑出血高风险人群，他汀 药物治疗要慎重权衡风险和获益 n 应该在严格控制脑出血相关危险因素并密切监测的情况下，谨慎使用。他汀类药物预防缺血性卒中短暂性脑缺血发作的专家建议 2007脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任 一危险因素： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况： 有动脉-动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L （80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L （100mg/dl）高危LDL-C 目标值他汀 治疗方案启动他汀 的LDL-C危险分层极 高 危 (I)极 高 危 (II)高危40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
