急性心肌梗死心电图进展

《急性心肌梗死心电图进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死心电图进展（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性心肌梗死心电图进展山西医科大学第一医院心内科于翠荣WHO预测到2020年冠心病将成为人类的第 一杀手。快速、准确地诊断急性心肌梗死并 予以及时有效的治疗对预后至关重要。近年来,随着介入治疗技术的迅速发展和 心肌坏死生化标志物检测的特异性和敏感性 的提高，使临床诊断不足1g的心肌微梗死成 为现实。与此同时，人们对于冠心病心电图 的认识也有了进一步的提高和拓展。2内 容冠心病的诊断标准急性心肌梗死的临床诊断急性心肌梗死的心电图诊断标准急性心肌梗死的分期急性心肌梗死的分型急性心肌梗死的定位急性心肌梗死时心电图改变的新认识3冠心病的诊断标准1979年WHO分型：1 隐匿性或无症状性心肌缺血2 心绞

2、痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死4近年来临床医生从提高诊治效果和降低病死率 出发，提出2种综合征的分类。急性冠脉综合征(ACS)：不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死慢性缺血综合征(CIS)：隐匿性或无症状性心肌缺血稳定型心绞痛缺血性心肌病 5急性心肌梗死的临床诊断标准3：2诊断模式：缺血性胸痛的病史心电图的动态演变心肌坏死标记物的动态改变（上述3条中符合2条即可诊断）61：1诊断模式： 心肌坏死标记物动态改变 + 下列四项中的1项： （TnI、TnT、CK-MB） 心肌缺血的症状新出现的病理性Q波ST段抬高或压低冠脉介入治疗术后（2006年ESC、ACCF、AHA、WH

3、F）7急性心肌梗死的心电图诊断标准长期以来，新出现的病理性波和个相邻的导联出 现ST段抬高被认为是诊断急性心梗（AMI）的可靠指标，但 对病理性波和ST段抬高的具体程度要求不尽一致。 2000年ESCACC提出以下诊断标准：进展性AMI：ST段抬高0.2mV (VV导联），ST段 抬高0.1mV（aVR以外的其他导联）； 上述改变出现于2个或2个以上导联。确立的AMI：波时间30ms 深度0.1mV； 上述改变出现于2个或2个以上导联。8再梗死的诊断AMI后，梗死部位心肌产生不可逆改变，一般 都在24小时内逐步坏死，以后则梗死范围相对稳 定。 再次梗死：指AMI24小时后,发生新的心肌坏死；

4、梗死扩展：指原梗死部位发生新的坏死； 梗死延展：原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出,但此时坏死心肌数量不增加。（心梗扩展和再梗都属于再次梗死，为又一次冠脉事件所致）9急性心肌梗死心电图的分期心电图的动态演变可将心肌梗死分为:急性期 超急期 (T波改变期)进展期 (ST段改变期)确定期 (Q波及非Q波期)亚急性期慢性期(AMI的积极治疗应尽早开始,以便缩小梗死面积,降低死亡率.)10急性心肌梗死的临床分型近年来,AMI的临床和心电图分型发生了重大 的演变和进展：透壁与非透壁（心内膜下）心肌梗死 Q波与非Q波心肌梗死ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死11透壁与非透壁心肌梗死20世纪80年代以前的分类

5、方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性非透壁 性（心内膜下）心肌梗死，分类的依据是心电图是 否出现病理性波。当时的观点认为，病理性波反映心肌坏死由 心外膜直达心内膜(累及左室壁厚度50%），呈 透壁性坏死；如心电图无病理性波而仅有ST-T 段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下心肌。12Q波与非Q波心肌梗死 20世纪80年代以后的分类方法： 80年代前后，一些学者将尸检资料与患者生 前心电图对比，发现Q波心梗并非都是透壁性，以 病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内 膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异 ，因而提出根据心电图有无病理性波直接分类 为波型心梗和非波型心梗。13研究资料

6、表明:心内膜下或非透壁性心肌梗死如面积较大, 又正位于去极化初始40ms处,亦可形成Q波;同时,约4050%的 2cm透壁梗死可无病理性Q波:1 约10%的心梗,梗死部位位于基底部,不引起QRS起始部改 变，无病Q；2 约30%的心梗,梗死直径较小(23cm),累及10%左右的左 室,亦不引起典型的病理性Q波,一般仅引起等位性Q波；3 约7%的心梗,虽然梗死面积较大,但累及多个部位,其Q向 量可互相抵消,而不形成病Q；4 约3%的心梗,伴有LBBB或RBBB,由于传导异常,亦可无典型 的病Q；5 约3%的心梗,属于弥漫性、局灶性，如各个梗死区范围均 2cm，则亦可不形成Q波。14病理性Q波形成

7、的条件1 梗死的直径：大于23cm 2 梗死的厚度：大于57cm，累及左室壁厚度50%以上； 3 梗死的部位：梗死区位于QRS去极化初始40ms处。15等位性Q波：指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型 的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改 变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可 作为诊断心梗的指标。16等位性Q波：1 小Q波：当梗死面积小,虽位于左室除极40ms,胸前导联q波不够病Q的诊 断标准,但宽于和深于下一个胸前导联Q波,即QV3QV4, QV4QV5, QV5QV6, 出现q波。2 QRS起始部的切迹、顿挫：在QRS初始40ms内,V4V6导联R出现0.05mV 负

8、向波切迹,和小面积心梗有关。3 进展性Q波：同一病人在相同体位下动态观察,原有Q波的导联上Q波进 行性增宽和加深,或原无Q波的导联出现新的小q波,并能除外间歇性束支阻滞 或预激。4 存在Q波区：Q波区是指面向梗死区的导联周围(上下或左右)均能记录 到Q波。对于某导联的可疑Q波,可了解有无Q波区。如有则较单一导联Q波更 支持心梗的诊断。5 R波丢失：指由于梗死使相关导联R波振幅降低：V1V4 R波递增顺序 改变；、aVF导联R波0.25mV伴Q;两个连续的胸前导联R波振幅相差 50%; 动态观察同一导联R波进行性丢失。17ST段抬高型与非ST段急性心肌梗死新近的分类方法：新近有学者提出，AMI早

9、期应根据心电图有 无ST段抬高分为：ST段抬高型心梗（STEMI）非ST段抬高型心梗（NSTEMI）18此种分类方法的特点为：1 AMI早期只出现ST段变化，病理波一般于发病6 14小时才出现，14的病例于发病72小时才出现。因此 ，波型心梗或无波型心梗于AMI早期无法诊断。2 由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波。3 便于临床医师直接决定治疗方案：STEMI反映冠状 动脉红色血栓（纤维素性）闭塞，应采用溶栓治疗；而 NSTEMI反映冠状动脉白色血栓（血小板性）造成不完全 性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗有害无益。4 ST段抬高或压低都可演变成波型或非波型心梗。5 两组的临床

10、情况及预后不同。19急性心肌梗死的定位20冠脉动脉 左冠状动脉右冠状动脉冠脉循环心占体重的约0.5，总 的冠脉血流量占心输出量的 45。2122232425急性心肌梗死的定位26近年来，由于冠脉介入技术的广泛应用，对于 梗死区对应导联与闭塞冠脉之间的对应关系有了更 深刻的认识，使心电图对梗死相关血管的定位诊断 价值得到大幅度的提高与进展。2009年3月AHA/ACC/HRS对心电图标准化和解析 进行了更新，对急性心肌缺血与心肌梗死，根据ST 段改变，应提示闭塞相关的血管、血管闭塞的部位 以及心肌受累的区域。27心电图导联与冠脉供血区域的对应关系左心室部位 供血的冠脉 II、III、Avf 下壁

11、 右冠脉或回旋支 I、aVL、 V5、V6 侧壁 前降支的对角支或回旋支 V1V4 前壁 前降支 V1V3 前间壁 前降支 V1V6 广泛前壁 前降支 V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉28下壁心梗的罪犯血管的判断发生下壁心梗，、aVF出现心电图改变时梗死相关血管 右冠脉约占8090%回旋支约占1020%少部分为前降支 可供鉴别的心电图指标：1 比较ST和ST抬高的程度2 STaVL是否下降3 比较STV3下移与ST抬高的幅度4 标准12导联以外的导联如STV4R、STV7V9伴RV15 前壁和下壁同时ST抬高291 比较ST和ST抬高的程度:右冠脉闭塞: ST抬高/ST抬高1; 右冠脉近端闭塞

12、100%: ST抬高/ST抬高1,同时伴有STV1抬高,STV2正常;回旋支闭塞: ST抬高/ST抬高1302 STaVL是否下降右冠脉闭塞: 存在STaVL下降(早期敏感指标);回旋支闭塞: STaVL不下降或抬高(aVL是唯一真正对应下壁的导联);313 比较STV3下移与ST抬高的幅度右冠脉闭塞: STV3下移/ST上抬1.2 (近端闭塞0.5) 回旋支闭塞: STV3下移/ST上抬1.2324 标准12导联以外的导联: STV4R、STV7V9伴RV1右冠脉闭塞: STV4R抬高(STV4R面对右室，右冠供血) 回旋支闭塞: STV7V9抬高,伴RV1 (正后壁主要回旋支供血) 优势右

13、冠闭塞时,可同时出现下壁、右室、正后壁的梗死 表现为ST、aVF、V4R、V7V9抬高335 前壁和下壁同时ST抬高前壁和下壁同时出现ST抬高，亦可见于前降支闭塞： 前降支较长，绕过心尖部向下壁供血 原有右冠脉闭塞，前降支发出侧支到右冠区供血34前壁心梗的罪犯血管的判断前壁、前间壁、前侧壁出现AMI图形时，梗死相关血管 多为前降支，少部分非ST段抬高型的罪犯血管为左主干。 精确的定位诊断可区分罪犯血管是左主干还是前降支； 如果是前降支还可以判断是近、中端还是远端。 可供鉴别的心电图指标：1 STaVR与STV1抬高的幅度比较2 前降支第一间隔支开口处闭塞的心电图改变3 前降支近端、远端闭塞的心

14、电图改变351 STaVR与STV1抬高的幅度比较左主干病变：（部分前降支近主干闭塞）胸导ST段抬高同时伴STaVR抬高，且STaVR抬高STV1抬高 （常伴I II V5 V6的ST下移）；敏感性8090% 前降支近端闭塞：胸导ST段抬高同时伴STaVR抬高，且STaVR抬高STV1抬高敏感性43%，特异性95%362 前降支第一间隔支开口处闭塞的心电图改变 侧壁导联原有的Q波消失；敏感性30%，特异性84% STV5下移；敏感性17%，特异性98% 新出现的右束支阻滞，敏感性14%，特异性96% STaVL抬高373 前降支近端、远端闭塞的心电图改变前降支近端闭塞的心电图改变当STV2抬高

15、的幅度3.2mm, STV3明显抬高;当前壁心梗伴STII III aVF明显下移;当STIII下移幅度超过STaVL抬高。前降支远端闭塞的心电图改变当STV2抬高的幅度3.2mm, STV3轻度抬高,同时V4V6 出现新的病Q 。 38高侧壁心梗的罪犯血管的判断高侧壁心梗时，梗死相关血管可能累及前降支的近端或前降支的第一对角支STI aVL抬高伴STV2抬高时,前降支的对角支闭塞,同时 常伴STII III aVF下移;如果伴发前壁心梗时,则为前降支的 近端；回旋支的近端或回旋支的第一钝缘支STI aVL抬高伴STV2下移时，回旋支的第一钝缘支闭塞， 伴有下壁及正后壁心梗时，为回旋支的近端闭塞。39心电图对急性前壁心梗预测前降支闭塞有很 高的特异性（95%）；急性下壁心梗如无正后壁或 侧壁变化，则对右冠脉有高度特异性；如单纯正 后壁或侧壁梗死，无下壁梗死则高度提示左回旋 支闭塞。左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变 ，故预测值最低。40男性，66岁，冠心病。胸痛发