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1、国家基本药物临床应用指南 和处方集培训第一节 药物的合理应用合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。一、合理用药的标准1、根据患者的病情并结合患者的全身情况， 选用适当的药物，应用适当的剂量和适当的疗程；2、长期用药时，选用的药物必须是既能减轻症状，又能改善预后，至少对预后无不利的影响。3、多种药物合用时，要注意药物之间的相互作用，应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。应用药物经济学原理选择合适的药
2、物。二、临床用药不合理的现象 一）、药物不合理的配伍：如理化配伍禁忌的药物合用；药理作用机制相同的药物配伍；药物代谢相互影响的药物的配伍等。二）对病人基本病理生理情况了解不够二）对病人基本病理生理情况了解不够循环系统病变;消化系统疾病;泌尿系统疾病;特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇三）未强调给药方案的科学合理三）未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程三）未强调个体化给药三）未强调个体化给药特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷老年人用药的特点老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快小儿药动学特点
3、小儿药动学特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多孕妇药动学特点孕妇药动学特点血容积大，肾血流量大，分布容积大；剂量宜增，对药物毒性敏感；药物通过胎盘，影响胎儿；三、药物的生物利用度与合理用药:是反映所给药物进入病人体循环的药量比例,它描述口服药物由胃肠道吸收,及经过肝脏而达到体循环血液中药量占口服剂量的百分率。不同的药物生物利用度可以不同。第二节 国家基本药物抗感染药；镇痛、解热、抗炎药；肾上腺皮质激素类药的临床合理应用。附基本药物目录 抗微生物药(一)青霉素类青霉素 Benzylpenicillin 注射剂苯唑西林 O
4、xacillin 注射剂氨苄西林 Ampicillin 注射剂哌拉西林 Piperacillin 注射剂阿莫西林 Amoxicillin 口服常释剂型阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型(二)头孢菌素类头孢唑林 Cefazolin 注射剂头孢氨苄 Cefalexin 口服常释剂型、颗粒剂头孢呋辛 Cefuroxime 口服常释剂型、注射剂 头孢曲松 Ceftriaxone 注射剂 一、临床合理应用抗生素抗菌药物临床抗菌药物滥用现象严重:抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于
5、老、廉品种个人老经验就是真理个人老经验就是真理抗菌药物的临床药理 抗菌药物的体内过程吸收 许多抗菌药物口服吸收不完全，如青霉素，多数头孢菌素类。某些抗菌药物口服吸收迅速而完全。房水和眼内组织 多数药物不易达到有效浓度 。代谢 体内代谢或原型排出。排泄 大部分抗菌药物主要由肾排泄，部分药物由肝胆系统排泄。 肾排泄 青霉素类和头孢菌素类的多数品 种和氨基糖苷类等药物主要自肾脏排泄。粪排泄 红霉素、四环素、利福平等粪中浓度 可较高。分布 主要全身分布。但下列部位特殊。骨:克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺:氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁:大环丙酯、林可、利福、哌酮、 曲松； 庆大等、氨苄、
6、哌拉浆膜腔:大多药可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓中的浓度度脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时CSPCSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度MIC CSPMIC CSP浓度浓度0.8/d0.8/d） 伊曲康唑伊曲康唑利福平利福平 呋新呋新 两性两性B B乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁、四西丁、四乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南5FC 5FC 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙、培氟环丙、培氟 阿米卡星阿米卡星万古万古二、各类抗菌药物的特点-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他b-
7、内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素在治疗脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎时可作为首选药物与磺胺嘧啶联用;氨苄西林次选药。氯霉素、红霉素、四环素、磺胺等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，不宜联合使用。苯唑西林主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。对肺炎球菌、其它链球菌及对青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，对中枢感染不宜使用。氨苄西林（安必仙）广普，对G+ 、G-均有作用，但不耐酶。对G+菌抗菌作用不及青霉素G，对G-菌的抗菌作用较磷霉素、四环素略强，但不及庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素B。哌拉西林主要用于绿脓杆菌和各种敏感G-菌所致感染，也用于肠球菌和类杆
8、菌所致的败血症、腹腔感染等。与氨基糖苷类联合用于粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。他唑西林(哌拉西林/他唑巴坦)可能发生严重持久的腹泻，须考虑抗生素诱导的假膜性肠炎。阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格 昂贵头孢特点头孢菌素抗菌谱G+ G-一代一代 + + +二代二代 + + +三代三代 + + +四代四代 + + +第一代头孢GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF头孢、氨苄 +耐低低低头孢、唑啉 +耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+ 注射头
9、孢唑啉 对G-菌作用在第一代头孢 菌中最强。头孢羟氨苄 一般不用于婴儿和新生儿。第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向头孢呋辛酯 注意：味苦，整片吞服。第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染 头孢曲松 婴儿最好不用。内酰胺酶抑制剂舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用 入入CSF CSF 国产国产 肠肠杆菌科杆菌科 + + + + + + + + 绿绿脓、沙雷脓、沙雷 + + + + 不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 + + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 单胞菌单胞菌 + 中枢感染中枢感染 + + + +氨苄西林氨苄西林
