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1、恶心 呕吐 腹痛 腹泻 黄疸北京大学第三医院 消化科张莉1恶心(nausea)一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。 可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下 降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。 呕吐(vomiting)Vomiting is the forceful evacuation of gastric contents2Nausea/vomiting：nnausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠 张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠 反流。n干呕(retching)：恶心+呕吐动作，但未 将胃内容物吐出。nvomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩 、腹压增高，
2、LES松弛，迫使胃内容物急 速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而 排出体外。软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭n反食(regurgitation)：胃内容物不经用 力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心 、呕吐。3Nausea/vomiting-pathogenesis呕吐中枢（vomiting center） 位于延髓外侧网状结构的背部，接受 1.大脑皮质、脑干、前庭神经 2.心脏、消化、泌尿等内脏神经 3.化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带（ chemoreceptor trigger zone) 位于延髓第四脑室的底面，接受 1.外来的化学物质 2.drugs and alcohol 3.I
3、nfections and toxins（如感染、酮 症、尿毒症）的刺激Anatomical relationships between the different parts of the brain involved with nausea and vomiting 4反射性呕吐: 指因内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。咽部受到刺激：吸烟、剧咳胃肠疾病：gastritis、pyloric obstruction、acute appendicitis、肠梗阻 、十二指肠壅滞肝胆胰疾病：hepatitis、cirrhosis、acute pancreatitis、 cholecyst
4、its其它：肾输尿管结石、acute myocardial infarction、异位妊娠破裂、青光眼 、屈光不正Nausea/vomiting-causes5中枢性呕吐： 指因神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢 或各种原因刺激化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。Central nervous systems- rasied intracranial pressure/inflammation A：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等 C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等 D：癫痫metabolic：ureamia、肝昏迷、diabet
5、es mellitus酮症酸中毒、甲亢危象 、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnantdrugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡 intoxication：乙醇、CO、重金属、农药、老鼠药 psychogenic：神经性厌食、癔病Nausea/vomiting-causes6Nausea/vomitingcauses前庭障碍性呕吐(vestibular disturbance)n伴听力障碍、眩晕等症状n迷路炎、化脓性中耳炎、梅尼埃病、晕动病 功能性恶心、呕吐 没有器质性病变（结构和生理学异常）7Nausea/vomiting-clinical features起病：acu
6、te-消化、中枢；chronic,recurrent-代谢、精神 呕吐的时间n晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不 良、鼻窦炎n晚上/夜间：幽门梗阻 呕吐与进食的关系n进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性n餐后1小时：胃张力下降或排空延迟n餐后较久：幽门梗阻n餐后近期：集体性者-食物中毒8Nausea/vomiting-clinical features呕吐的特点n神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良n颅内高压：喷射性 呕吐物的特点n胃潴留：发酵、腐败气味n低位小肠梗阻：粪臭n十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁n酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡9Nausea/vomiting-
7、associated featuresn腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症腹胀、乏力、厌油：肝炎n头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼n眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病严重并发症？10Nausea/vomiting- inquiry pointsn起病：急/缓n诱因：进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素n特点：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐 的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味/胆汁 ）、加重或缓解因素n伴随症状：腹痛、眩晕、头痛n既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血压 n月经史特
8、别关注：患者年龄、性别11nAbdominal pain is a common presentation in clinical medicine and often the most difficult to deal with. n多数由腹部脏器病变所致;少数腹腔外疾病及全身性疾病。n性质和程度受多种因素的影响。nAcute chronic n全面分析，正确诊断。腹痛-abdominal pain12腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritis、pancreatitis、 cholecystitis、appendicitis 空腔脏器阻塞或扩张：bowel obstruction、
9、肠套叠 (intussusception) 、胆道结石/蛔虫、urinary stone 脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、 胃肠穿孔（perforation） 、肝脾破裂（rupture）异位妊娠破裂Acute abdominal pain-causes13腹腔血管病变：缺血性疾病（ischemia）、主动脉夹层 、门静脉血拴 腹壁疾病：挫伤、带状疱疹 胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞 痛、myocardial infarction、急性心包炎、胸椎结核 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、diabetic ketosis、 uremia 、铅中毒、血卟啉病（porphyr
10、ia）Acute abdominal pain-causes14n腹腔脏器慢性炎症：胃、肠(缺血、IBD）、胆、胰n消化道运动障碍：irritable bowel syndrome (IBS)nPeptic ulcern腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻n脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（abscess）n慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症n肿瘤压迫及浸润Chronic abdominal pain-causes15abdominal pain-pathogenesis内脏性腹痛：腹内某一脏器的痛觉信号由交感神经传入 脊髓引起。n疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线n疼痛感觉模糊，多为痉
11、挛、不适、钝痛、灼痛n常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴 奋症状n挤压、切割或烧灼- no painn炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激-pain16abdominal pain-pathogenesisn躯体性腹痛：病变累及腹壁、腹膜壁层、肠系膜根 部、小网膜和膈肌产生的疼痛。痛觉信号经体神经传至脊 神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。n定位准确，与病变内脏所在位置相符n痛觉敏锐、程度剧烈而持续n可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛n腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重17abdominal pain内脏性腹痛躯体性腹痛 病因腹内脏器病变腹壁、壁层腹膜等病变
12、传入神经交感体神经疼痛特点绞痛、胀痛、刺痛、尖锐部位多在腹中线、不确切局限病变部位、明确恶心、呕吐多伴有不常有体位变动辗转不安加重，不敢多动药物解痉止痛药18abdominal pain-pathogenesisn牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段， 引起该节段支配的体表部位疼痛反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（ 远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以 外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”痛觉比较尖锐，定位比较明确 相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮 区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。19abdominal pain- clinical featuresn腹
13、痛部位n腹痛性质和程度n诱发因素n发作时间n体位关系21abdominal pain- clinical featuresSite: 多为病变所在部位n中上腹：胃十二指肠、胰腺n右上腹：liver、gallbladdern右下腹：阑尾n脐周：small intestinen下腹：colon、bladder、pelvic cavityn弥漫、位置不固定：弥漫腹膜炎(peritonitis)机械肠梗阻、过敏性紫癜（allergic purpura)铅中毒、卟啉病关注：放射痛的部位！22abdominal pain- clinical features程度和性质-difficult to ascer
14、tain and not always reliablen绞痛(colic)-空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管）n刀割样、剧烈- 化学性（穿孔腹膜炎）n钝痛（dull） -实质脏器（肝、胰）n隐痛-轻n胀痛-包膜、空腔脏器牵拉n阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫症n针刺样-神经性23诱因进食油腻食物胆囊炎或胆石症饮酒、暴饮暴食急性胰腺炎腹部手术、便秘机械性肠梗阻暴力、撞击肝脾破裂剧烈运动肠扭转、泌尿系结石发作时间餐后痛胃、胆、胰疾病 肠系膜缺血 空腹、夜间痛十二指肠球溃疡月经周期子宫内膜异位症月经间期卵泡破裂症与体位关系固定不动腹膜炎俯卧、膝胸位十二指肠壅滞前倾、俯卧胰腺abdominal pain
15、- clinical features24abdominal pain- associated featuresfiver（chill）炎症性疾变（胆系感染、肝脓肿） diarrhea食物中毒或胃肠炎 vomiting胃肠梗阻、胰腺炎 jaundice胆道疾病、胰腺、肝炎 便血(hematochezia)肠套叠、肠系膜血管病变、ca 血尿(hematuria)输尿管结石 distension肠梗阻、腹水 贫血(anemia)、休克多为内脏破裂出血、异位妊娠 休克(shock)胃肠道穿孔并发腹膜炎、重症胰腺炎皮疹（rash）过敏性紫癜25abdominal pain- inquiryn起病：急/
16、缓n诱因n疼痛部位n腹痛的性质和严重程度n腹痛的时间、relieving and exacerbating factors（ 进食、体位）n伴随症状n既往病史：手术、饮酒、溃疡n月经n关注：年龄、性别、职业急性阑尾炎 急性胆囊炎 消化性溃疡 泌尿系结石？26腹泻（Diarrhea）nIncreased frequency:每日3次以上nIncreased volume: 每天粪便总量大 约200g，其中粪便含水量大约80%nFeatures：粪质稀薄，或带有黏液、 脓血或未消化的食物n分为急性、慢性（超过3周）27Acute Diarrhea-causes 肠道疾病 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerative colitis) 急性缺血性肠病 抗生素相关性肠炎(pseudomembranous colitis) 急性中毒毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、化学药物：砷、磷、铅、汞 全身性感染 败血症(septemia)
