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1、Macrolide Antibiotics大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素学习目标：1、掌握大环内酯类药物的分类和代表药的抗菌谱和临床用途。2、熟悉林可霉素类抗生素、多肽类抗生素的抗菌谱和临床用途、不良反应。3、掌握红霉素的不良反应。按化学结构分为：14元（碳）大环内酯类:红霉素、罗红霉素15元大环内酯类:阿奇霉素16元大环内酯类:麦迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，罗他霉素大环内酯类抗生素1416碳大环内酯环第一代：红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素；第二代：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。第三代药物：不易耐药的酮基大环内酯类大环内酯类抗生素抗菌谱较窄抗菌谱较窄 对对GG+ +菌菌和部分和部分G
2、G- -菌有抗菌作用；菌有抗菌作用； 对某些螺旋体、衣原体、支原体及立克对某些螺旋体、衣原体、支原体及立克次体有次体有良好效果良好效果；对产生对产生 内酰胺酶内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌活性。葡菌有一定的抗菌活性。通常为通常为抑菌药抑菌药，高浓度时杀菌。，高浓度时杀菌。大环内酯类抗生素作用机制：作用机制：不可逆地结合到不可逆地结合到细菌核糖体细菌核糖体50S50S亚基亚基的靶位上，抑制细菌的靶位上，抑制细菌蛋白质合成蛋白质合成。（二）耐药机制1.产生灭活酶 2.靶位的结构改变3.摄入减少,外排增多（三）药代动力学1.吸收:不耐酸，用肠衣片或酯化物2.分布:除脑脊
3、液外各处均有3.代谢 ：肝经P450酶灭活 4.排泄 ：主要胆道、肝肠循环 【体内过程】红霉素不耐酸，口服吸收少肠溶片或酯化物（依托红霉素/无味红霉素）其抗酸，口服吸收好乳糖红霉素iv红霉素（红霉素（erythromycinerythromycin ）抗菌作用 抗菌谱近似青霉素1. 对G+菌、G-菌和厌氧菌敏感；2.对军团菌、螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌、立克次体、衣原体有抑制作用。3.对-内酰胺类及氨基糖苷类的耐药菌也有效。 敏感的革兰氏阴性菌:流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、布鲁氏菌、巴斯德氏菌等不敏感: 大多为肠道杆菌如大肠杆菌、沙门氏菌等。布鲁氏菌抗菌机制与细菌核蛋白体50s亚基结合，抑制转肽
4、作用和抑制mRNA移位，而阻碍蛋白质合成。1.军团菌病、空肠弯曲菌所致败血症或肠炎所致败血症或肠炎、白喉带菌者、支原体肺炎等首选。2. 耐药金葡菌感染及对青霉素过敏者。3. G+球菌感染：如大叶肺炎、扁桃体炎、猩红热 、丹毒、急性中耳炎或鼻窦炎等.（疗效不及P-G ）。临床应用耐药性 金葡菌对红霉素易产生耐药性，且与其他大环内酯类药物有完全交叉耐药性。1. 消化道反应及伪膜性肠炎2. 血栓性静脉炎：iv其乳糖酸盐常见3. 肝脏损害：依托红霉素或乙琥红霉素易引起（转氨酶升高、肝肿大、胆汁郁积型黄疸）停药可恢复，肝功能不良者禁用【不良反应】乳糖酸红霉素 静脉滴注用，5%葡萄糖溶液稀 释，勿用盐溶液
5、稀释。 依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口服吸 收好，对肝脏损害强于红霉素。 琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏障和 进入乳汁。对肝脏的损害轻。 硬质酸红霉素 耐酸，口服后释放出红霉素发挥 作用。常用制剂阿齐霉素 Azithromycin 抗菌谱广 口服吸收快组织分布广 血浆蛋白结合率低 t1/2长，大多原型粪便排出与红霉素： 对肺炎支原体的作用最强，抗流感杆菌和淋 球菌、弯曲菌也有效。 对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌的抗 菌活性较弱。 不良反应发生率较低，有胃肠道反应；偶可见肝功能异常与外周白细胞下降等。主要用于呼吸道感染、衣原体引起的泌尿道 感染和宫颈炎等。阿奇霉素急性咽炎、急性扁
6、桃体炎：化脓性链球菌鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作：敏感细菌肺炎: 链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体尿道炎和宫颈炎：多种耐药淋病奈瑟菌皮肤软组织感染：敏感细菌AZITHROMY CIN主要用于呼吸道感染、衣原体引起的泌 尿道感染和宫颈炎等。新大环内酯类药物克拉霉素 Clarithromycin抗菌活性强 口服吸收好、不受食物影响 分布广泛、组织浓度血浓度 不能通过血脑屏障不适用于中枢神经系统感染不良反应轻、发生率低 林克胺类 Lincosamides林可霉素类分布广、渗透性强，易渗入骨及关节（但不渗入脑脊液） G+菌(除外肠球菌，但包括产酶菌株)各类厌氧菌G-菌：如脑膜炎球
7、菌、淋球菌人型支原体、衣原体、放线菌等林可霉素(lincomycin) 克林霉素(clindamycin) 作用部位同红霉素（50S亚基），抑制肽酰基转移酶 (两者互相竞争结合部位，而呈拮抗作用，故不宜合用)。 林可霉素类敏感菌引起的急、慢性骨髓炎的首选药。 青霉素无效或青霉素过敏的G+球菌感染， 呼吸道、软组织感染、败血症 厌氧菌感染林可霉素类胃肠道反应 :胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，以腹泻最多见，发生率为25%，也有假膜性肠炎 假膜性肠炎:用万古霉素、甲硝唑治疗。 过敏反应: 10% ,偶见皮疹、瘙痒、药疹等 肝毒性:黄疸、血清转氨酶升高 骨髓抑制:白细胞、血小板减少 【不良反应】
8、林可霉素类部位：小肠和结肠急性纤维素渗出性炎症受累粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调，难辨梭状厌氧芽胞杆菌大量繁殖，产生毒素而致病 。伪膜性肠炎“抗生素相关性肠炎”多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手术后的患者其临床表现轻重不一，可仅为轻度腹泻可出现高热、严重腹泻、水电解质紊乱、中毒性巨结肠，甚至危及生命。该病病情重，治疗不及时病死率高。由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，该病发病率有上升的趋势。 四环素 土霉素 氯霉素 强力霉素 氨苄青霉素 林可霉素万古霉素 VANCOMYCIN仅对G+菌有强大杀菌作用（包括耐药菌株）抗菌机制 ：阻碍细菌细胞壁合
9、成 耐药性 :细菌对其不易产生耐药性，且与其他抗生素无交叉耐药性。 多肽类其他抗生素治疗无效的严重感染，如：耐青霉素金葡菌引起的严重感染 广谱抗生素引起的假膜性肠炎不良反应 较多发生恶心、呕吐、寒战、药热、皮疹、低血压、心动过速等；较大剂量-耳毒性、肾毒性万古霉素 VANCOMYCIN氨基糖苷类抗生素 学习目标：1、掌握氨基糖苷类抗生素的共性2、 掌握各类氨基糖苷类抗生素的特点及用途、毒性比较、不良反应化学结构与分类分类 -天然品 -链霉菌产生：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素 、新霉素 -小单孢菌产生：庆大霉素、西索米星、小诺霉素、阿司米星 -半合成品：阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星
10、（乙基西索米星）氨基糖苷类抗生素的共性1)性质稳定，有效期长，水溶性好。 药物呈碱性，在碱性环境中作用较强， 2)抗菌作用强，有杀菌作用 3)与-内酰胺类有协同作用并可与多种抗生素联合应用 4)有明显的PAE一 、体内过程相似1. 脂溶性小，在胃肠道不吸收或极少吸收( 1)。 2. 主要分布于细胞外液，组织中药物含量较 低，但肾皮质内药物浓度较高，有肾毒性。可进入内耳淋巴液，浓度与用药量成正比 ，因此有耳毒性。 3、 约90以原形经肾排出，尿中浓度高， 可用于尿路感染。氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性二、抗菌作用相同 ：均为窄谱慢速杀菌剂G- 菌敏感如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌
11、属等具 高度抗菌活性；对沙雷菌属、布氏杆菌、沙门菌 、痢疾杆菌及铜绿假单胞菌也具有抗菌作用。 G- 球菌 如淋球菌、脑膜炎球，但作用较差。 G+菌对各型链球菌的作用微弱，但金葡菌包括耐 青霉素菌株对之甚为敏感。 结核杆菌氨基糖苷类抗生素的共性氨基糖苷类抗生素的共性三、抗菌作用机制相同n阻碍细细菌蛋白质质合成（影响全过过程） n影响膜通透性 使细细菌胞膜通透性增高氨基糖苷类抗生素的共性四、不良反应相同1、第八对脑神经损害：表现：前庭功能损害和耳蜗神经损害眩晕、恶心、呕吐、 眼球震颤、共济失调、耳鸣、听力减退新霉素卡那霉素庆大霉素奈替米星（毒性最小） 氨基糖苷类抗生素的共性护理注意事项：用药期间询
12、问有无耳鸣、眩晕等早期症状 长期用药的病人要定期做听力监测肾功能低下或老年人要适当减量使用最好不与其他有耳毒性的药物合用氨基糖苷类抗生素的共性2、肾毒性 表现 ：主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白尿 、管型尿、少尿、无尿、尿中红细胞、甚至肾功能 下降。 发生原因 氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积 卡那霉素庆大霉素链霉素肾毒性的后果 可造成药物本身排泄减少 而加重其他不良反应。氨基糖苷类抗生素的共性3、神经肌肉阻断作用 （筒箭毒样作用） Neuromuscular blockade 与给药剂量和给药途径有关，最常见于大剂量腹膜内或胸膜内应用后或静脉滴注速度过快，也偶见于肌内注射后。 表现：心肌
13、抑制、血压下降、肢体瘫痪、 全身无力、呼吸肌麻痹。 治疗：可用钙剂或新斯的明治疗。氨基糖苷类抗生素的共性4、过敏反应相同常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，也可以引起嗜酸粒细胞增多 偶有过敏休克（链霉素） 抢救：以葡萄糖酸钙为首选药，并注射肾上腺素、皮质激素等 急性毒性 ：表现为注射后出现口周、面 部、指端麻木感 。一般不须停药，也不 需什么处理可自行消失。链霉素 【抗菌谱 】结核杆菌多数G-菌有强大抗菌作用， G+中仅部分菌株敏感。【临床应用】 鼠疫与兔热病：首选药 感染性心内膜炎：青霉素+链霉素为首选 结核病：但必须与其他抗结核药联合应用 布氏杆菌病：与四环素合用 治疗由敏感菌引起的系统感染，
14、因作用不强 ， 易产生耐药性，故不首选.各类氨基苷类抗生素的特点及应用庆大霉素 （ gentamicin） 【抗菌谱 】 G- 菌：各种G-菌都有较好的抗菌作用，铜绿假单胞菌 G+菌：尤其对金葡菌有高效，包括耐青霉素菌株 【临床应用】 严重G-杆菌感染的首选药 绿脓杆菌感染：庆大霉素+羧苄西林（协同作用）G-杆菌混合感染：与广谱半合成青霉素类合用 金葡菌及耐药性金葡菌感染口服用于肠道感染或结肠手术术前准备卡那霉素 kanamycin抗菌谱与链霉素相似，只是稍强。对多数常见的G-菌及结核菌有效。对绿脓杆菌无效。 卡那霉素毒性较大，尤其耳毒性，可引起不可逆性耳 聋，发生率较高，对肾脏损害也较明显。
15、 只在抗结核时使用或作为庆大霉素等的替代药。丁胺卡那霉素（amikacin，阿米卡星) 【特点】 抗菌谱最广，对绿脓杆菌有效 对细菌所产生的钝化酶稳定 耳毒性、肾毒性有，但发生率低 【应用 】用于庆大霉素等耐药的各种敏感菌感染 与羧苄西林或头孢噻吩合用治疗中性粒细胞减少或其他免疫缺陷病引起的感染二线抗结核药物四环素类与氯霉素类学习目标： 1、掌握四环素类抗生素的作用特点和用途、 不良反应。 2、 掌握氯霉素类抗生素的作用特点及用途、 不良反应。广谱抗生素对G+菌和G-菌、立克次体、衣原体、支原体、 螺旋体、阿米巴原虫等均有抑制 作用。四环素类与氯霉素类天然四环素类：四环素(tetracycli
16、ne）土霉素（oxytetracycline） 地美环素、金霉素半合成四环素：多西环素(doxycycline）强力霉素米诺环素 （ minocycline，二甲胺四环素） 【四环素类分类】四环素类四环素类 n吸收 受高价阳离子影响（如Mg2+、Ca2+、Al3+及Fe2+等）形成难难溶、难难吸收的络络合物，如抗酸药药、乳制品、抗贫贫血药药或食物中的Ca2+、Mg2+、Al3+、Fe2+等金属阳离子发发生络络合而妨碍其吸收。吸收量有一定限度，服药药量超过过0.5g，血药浓药浓 度不再随剂剂量增加而提高 分布 口服易吸收但不完全，吸收后各组织分布广泛，并能沉积于骨及牙组织内。 排泄 主要：以原形经肾小球滤过排泄 部分：胆汁排泄，有肝肠循环(1)
