脊髓损伤的康复治疗流程

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1、脊髓损伤的康复治疗流程脊柱脊髓解剖及生理功能 脊柱、脊髓是做什么的？脊柱由24块椎骨、一块骶骨和一块尾骨组成， 它能支持体重，保持正常的站立或者坐位的姿 势，脊柱的内部有纵行的椎管，脊髓就位于其 中，所以它还有保护脊髓的作用。此外，它还 可以保护脑和内脏，以及具有一些平衡和运动 功能。 脊髓共分为31个节段，所以脊柱的节段和脊髓 的节段不是完全对应的。脊柱（2411）脊髓（31）l我们所讲述的脊髓平面是指脊髓节段，而不是 指骨折的椎体的节段，例如：第6胸椎骨折损 伤的脊髓节段通常为第8胸节。l脊髓是一个神经的联络通道，大脑的命令通过 脊髓传递到全身，我们身体的运动、感觉、大 小便的控制都是脊髓

2、能够完成的基本的功能。 脊髓下端在成人平第1腰椎体下缘，第2腰椎以 下的椎管内无脊髓，仅有马尾和终丝。按损伤原因分类l脊髓损伤按照的发生原因分为两类：创伤性和 非创伤性。创伤性脊髓损伤的主要原因是交通 事故、高空坠落及重物砸伤，非创伤性脊髓损 伤发生的原因是一些血管性、感染性、退行性 病变及肿瘤。l 外伤、疾病脊髓损伤按损伤部位分类 l按照损伤发生的部位，又可以分为颈脊髓损伤 和胸、腰脊髓损伤，颈脊髓损伤的患者常常引 起四肢躯干以及盆腔脏器的功能障碍，称为四 肢瘫，而胸腰脊髓损伤者上肢功能完好，只影 响到部分躯干、下肢和盆腔脏器，称为截瘫。l 四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累 截瘫胸、腰脊髓损伤，上

3、肢正常 脊髓损伤的急救 l脊髓损伤的程度与患者的康复结果直接相关，然 而影响到患者的损伤程度的还有一个极为重要的 因素，急救措施是否得当。l错误的救护方式可以使不完全性脊髓损伤患者变为完全性脊髓损 伤，失去未受损部分功能恢复的可能，完全性脊髓损伤患者可因 急救处理不当造成损伤水平升高，特别对于颈髓损伤患者，上升 一个节段意味着康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重。这 一切后果都是外科手术或康复训练所难以弥补的。所以，急救措 施的正确、及时与否，对脊髓损伤患者来说，是至关重要的，所 以，遇有车祸、高空坠落及重物砸伤等情况时，应立即拨打120 急救电话，请专业人员实施救助，切勿盲目搬动伤员，避免

4、二次 损伤，造成无法挽回的不良后果。如医疗条件过于落后，也可由 三人以上将患者在固定受伤部分的前提下，平行移动到木板上转 移，切记不可用搂抱和一人抬头一人抬腿的方式。错误救护二次损伤 l切记： 不可盲目搬动病人 立即打120请求救助 禁用搂抱和一人抬头一人抬腿的方式 禁用软担架l 救护人员到达现场后，首先应对伤员进行体格检查， 如果生命指征稳定，心肺功能良好，则应进一步确定 有无脊柱脊髓损伤。一般情况下，伤者应制动固定后 移出现场，跳水运动员甚至应在水中制动。制动有两 种体位，一是保持受伤后体位，一是中立位制动，如 要变换到中立位制动，应注意变换过程中有无疼痛及 神经损害加重情况，不可强行改变

5、体位。 伤者在运送过程中应避免颠簸，尽快转运到有处理脊 柱脊髓损伤能力的医院，避免多次转运。制动后移动，避免颠簸脊髓损伤的病理改变，完全性与不完 全性的判断 完全性损伤完全切断脊髓l脊髓损伤以后，它的病理改变在几分钟内就已 经发生了，72小时达到高峰。虽然脊髓损伤本 身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生 理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失 。我们所说的完全性脊髓损伤是指神经生理功 能的完全破坏。是否完全性损伤是由骶段是否仍保留 部分感觉与运动功能来判断的l骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门 的感觉，运动功能检查是用手指肛检确定肛门 外括约肌的自主收缩。l 按照美国脊髓损伤学会的

6、功能分级标准，把脊 髓损伤分为五级。美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标 准lA完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。 B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感 觉功能，但无运动功能。 C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分 关键肌的肌力小于3级。 D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分 关键肌的肌力大于或等于3级。 E正常。感觉和运动功能正常。ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的 神经平面以下具备实用的功能。脊髓休克期的判断 l判断一个患者将来的恢复程度是复杂的，有很 多需要注意的地方。 例如：在脊髓休克期无法判断

7、患者的损伤程度 。在这短短的几小时至数周的时间内，有可能 显示脊髓功能完全消失，但并不意味着完全性 损伤。在度过脊髓休克期后，中枢神经系统实 质性损害才会表现出来。脊髓休克只是一种病 理生理过程。脊髓休克完全性损伤l脊髓休克期结束的判断是球（海绵体）-肛门 反射，即刺激男性的龟头或女性的阴蒂时引起 肛门括约肌反射性收缩。如果出现这个反射， 则提示脊髓休克已经结束。但圆锥损伤时不出 现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水 平以下肌肉张力升高和痉挛的出现。部分保留区与神经根逃逸现象 部分保留区不完全性损伤l判断是否完全性损伤需要注意：有些患者在损 伤水平以下仍然残留有感觉和运动功能，或者 感觉和

8、运动功能弱于正常，不能简单地判断为 不完全性损伤，不完全性损伤的这个区域应超 过三个节段。这段有感觉和运动残留的区域称 为部分保留区。神经根逃逸现象l在脊髓损伤的同时，往往损伤了上一节段的神 经根，该神经根的功能丧失是有可能得到恢复 的，这种现在称为神经根逃逸现象。脊髓损伤综合征 l一、中央索综合征 二、半切综合征 三、前索综合征 四、后索综合征、 五、脊髓圆锥综合征 六、马尾综合征 七、脊髓震荡脊髓损伤造成的损害 l脊髓损伤之后，最主要的症状是神经瘫痪，肢体的运 动发生障碍，感觉丧失或感觉异常，骨关节功能障碍 、大小便控制障碍，性功能障碍、自主神经功能障碍 等。另外，还有可能发生一些并发症，

9、如：压疮、挛 缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等，严重影响 患者的生活，虽然脊髓损伤本身对患者的生存时限并 没有太大影响，但某些并发症，如处理不当，甚至可 能危及生命。积极预防并发症 脊髓损伤的早期康复 l脊髓损伤后，一旦生命体征稳定，即可以开始 康复介入，康复训练开始得越早，患者的功能 恢复程度就越理想。康复评定个性化康复计划l在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿 佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复 训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是 千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生 需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动 残留的最低水平，由此判断损

10、伤的程度，哪些肌肉是 可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不 同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复 效果。运动平面的确定l运动平面指脊髓损伤后，保持正常运动功能（肌力3 级或以上）的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一 平面，故用左侧运动节段、右侧运动节段这两个节段 来判断神经平面。l运动水平之上的关键肌肌力必定是5级。l无法检查肌力的肌节，参考感觉平面来确定。感觉水平检查及评定感觉检查l28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉 即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分 。l0 缺失l1 障碍l2 正常lNT 无法检查感觉平面的确定l感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段

11、。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉 节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平 面。l触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224 分。神经平面的确定和评分l指身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓 节段。l当一个患者被分为C级或D级时，它必须是不 完全性损害，即在骶段S45有感觉和运动功 能存在，还必须具备下列2点之一：l（1）肛门括约肌有自主收缩；l（2）运动平面以下3个节段以上有运动保留。康复目标重返社会 脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立,其他依靠帮 助电动轮椅,平地可用手动 轮椅 C6ADL部分自立,需中等量帮 助手动电动轮椅,可用多种 自助具 C7ADL基

12、本自立,移乘轮椅活 动手动轮椅,残疾人专用汽 车 C8T4ADL自立,轮椅活动支具站 立同上,骨盆长支具,双拐T5T8同上,可用支具治疗性步行同上 T9T12同上,长下肢支具治疗性步 行轮椅,长下肢支具,双拐脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类 L1同上,家庭内支具功能性步 行轮椅,长下肢支具,双拐L2同上,社区内支具功能性步 行同上L3同上,肘拐社区内支具功能 性步行短下肢支具L4同上,可驾驶汽车可不需轮 椅同上L5S1足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具l脊髓损伤患者因损伤水平、损伤的程度的不同，每个 患者具体的康复目标也是不同的，但从康复医学的基 本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复

13、目标又是一致 的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段， 设法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到 的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常 或比较正常的生活。l根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康 复基本目标主要包括两个方面：增加患者的独 立能力使患者能回归社会，并进行创造性生活 ；脊髓损伤患者虽然存在永久性的功能障碍， 康复治疗可补偿大部分功能障碍，功能恢复永 无止境，绝大多数患者可以恢复生活独立，重 返社会。脊髓损伤治疗的手段 l每一个脊髓损伤患者都有一个共同的要求，就是康复 ，希望能够得到最大程度的恢复。目前来讲，虽然各 项新技术的研究正在进行中，但并无任何一项技术

14、成 熟可靠，对脊髓损伤患者来说，康复训练仍然是最有 效的治疗手段，它虽然不能使患者痊愈，但不能“痊愈 ”不等于功能丧失，患者可以通过神经再生以及代偿和 替代、改善与训练、训练与学习等方式来恢复一定的 功能。例如：进行功能训练，提高肌肉收缩力量，改 善关节活动，提高膀胱功能。利用矫形器、拐杖或者 助行器使完全性瘫痪的肢体恢复一定的行动能力等 康复手段l代偿与替代l改善与训练l训练与学习 脊髓损伤的早期康复 l脊髓损伤后，一旦生命体征稳定，即可以开始 康复介入，康复训练开始得越早，患者的功能 恢复程度就越理想。体位l患者在卧床期间，应选择硬板床加气垫床，每两小时翻身一次， 翻身时注意不能使身体扭曲

15、，不能在床上拖拽，防止发生压疮。 术后卧床期一般采用平卧或侧卧位，但应注意使身体在床上着力 均匀，不能使某一部位压力过重。 在病情允许的情况下，应逐步让患者坐起来，但是需要从很小的 角度开始慢慢抬高床头，以免因一次角度变换过大，使患者发生 头晕、恶心等症状，叫做体位性低血压，为了避免这种情况的发 生，还可以在患者下肢缠绕弹性绷带，患者一般在一个星期时间 即可适应了。 平时卧床的时候，还应该注意在患者的足底和床架之间垫一个软 垫，使踝关节保持在90度，避免跟腱短缩，在将来影响功能。皮肤和呼吸l帮助患者做个人卫生时，应使用中性肥皂，大小便后 用软纸擦拭，避免擦伤，会阴部保持清洁干爽，潮湿 也是发生

16、压疮的重要原因。 高位颈脊髓损伤的患者常常影响呼吸，不能排痰，常 发生肺炎等并发症，可使用胸部轻叩击和体位引流的 方法排痰，并进行呼吸训练，对于自主呼吸有困难的 患者，可采用气管切开或膈肌起博的方式维持呼吸。关节肌肉l在保证脊柱稳定的前提下，应尽早进行康复训练，最 初的康复训练可以在床旁进行，每日一至两次，强度 不宜过大。对患者所有能主动运动的肌肉进行肌力训 练，防止发生肌肉萎缩和肌力下降，并在每日进行一 至两次全范围关节被动活动，一般每一关节的活动时 间在5分钟左右，避免肌肉萎缩及关节变形。患者在 手术后，骨折部位往往具有坚实的内固定，所以，可 以在术后一个月开始离开床坐到轮椅上或者转移到直 立床开始训练。排尿和排便l在急救期静脉补液的阶段可以保留尿管，但不 应该是一直开放的，膀胱功能训练的开始，就 是定时夹放尿管，一般在尿量300-400毫升时 打开尿管放出。在停液后，即可进行间歇导尿 或自主排尿及反射排尿的训练。脊髓损伤的排 便问题主要是便秘，在早期可使用灌肠、肛门 -直肠