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1、欢迎各位老师光 临指导！多发伤患者血浆血栓调节蛋白 水平的变化及临床意义专 业： 急 诊 医 学答辩 人： 王 智导 师： 王维平主任医师单 位： 中山大学附属第一医院急诊科研究背景多发伤日益成为创伤急救的重要课题 定义 高发病率，致残、致死率 伤后并发症多（DIC,脏器功能不全等）血浆血栓调节蛋白Thromobomodulin,TM 1982年Esmon首先发现并分离 抗凝血与纤溶中起作用 国内外研究发现T M是血管损伤的一个分 子标记物，与多种疾病密切相关 TM与创伤及其并发症之间的关系少见报 道本研究的方法及目的 采用ELISA法检测多发伤后患者TM水 平的变化 明确在伤后不同时相的TM
2、动态变化 探讨TM与多发伤严重程度的关系 探讨TM与DIC、脏器功能不全等并 发症之间的关系材料和方法 （一）研究对象 1、多发伤组：选择2002年10月至2003 年4月于中山大学附属第一医院和黄埔医 院急诊入院的多发伤患者40例 2、对照组：选取中山大学附属第一医 院健康体检人员，与多发伤组病人在年 龄、性别构成相当的40例作为对照组例多发伤患者详细资料 40例患者共损伤128处，平均3.20.7处， 所有患者均符合以下条件： 损伤入院时间6小时以内 至少有两个以上的解剖部位受伤 排除有妊娠、一周前有细菌和病毒感染 、慢性疾病:如糖尿病、肝炎、心脏功能 衰竭以及使用免疫抑制剂等情 多发伤患
3、者临床资料分组按ISS值分3组 按受伤24小时后并发症有无分DIC组与非DIC 组 本研究剔除入院后24小时即发生DIC与脏器 功能不全的病例 本研究多器官功能不全的诊断参照1995年 全国急救学术会议的诊断标准 本研究中DIC的诊断参照第七届全国血栓 与止血会议制定的几项参考标准标本的收集与检测 于入院24小时内分别评定ISS值和APACHE值 对照组及多发伤患者伤后第1、3、5和第7天血 浆血栓调节蛋白水平、相应时点的血常规、凝 血三项检测方法： 按照血浆血栓调节蛋白ELISA试 剂盒（美国Diagnostica公司生产) 说明进行操作计 算 以标准品的Absorbance值为纵坐标，以血
4、 浆血栓调节蛋白浓度（ng/mL）为横坐标 ，绘制出标准曲线 以标本的Absorbance值在标准曲线上查 出血浆血栓调节蛋白浓度，见下图统计学分析全部计量资料以均数标准差表示，应 用SPSS10.0统计软件包进行相关分析及t 检验,以P0.05作为有统计学差异的标准 (双侧检验)结 果一、多发伤病人的血浆血栓调节蛋白变 化 v多发伤病人血浆血栓调节蛋白在伤后第1天即开 始升高，经有效治疗后，32例病情缓解或好转者 血浆血栓调节蛋白水平在第3天左右达到高峰， 以后逐渐下降 v病情恶化的8例则继续升高(从伤后第1天的 38.43.7ng/ml升至第7天的55.62.8ng/ml， p38ng/m
5、l为标准，观察不同浓度血浆 患者在脏器功能不全组与脏器功能正常组的分 布例数，预测脏器功能不全的敏感性为77.8 ，特异性为87.1，阳性结果预示值为63.6 五、多发伤病人血浆对预 后判断的意义自伤后第1天起，死亡组血浆明显高 于存活组，两组相应时段血浆血栓调节 蛋白水平具有显著性差异P0.05 死亡组血浆血栓调节蛋白水平随着病情 的恶化持续升高，而存活组在第3天达到 最高，以后血浆值随着病情的好转 而逐渐下降 讨 论一、多发伤病人血浆血栓调节蛋 白 (TM)水平的变化 （1）1982年Esmon等在实验中发现 （2）国内外研究表明：由于特异分布于血 管内皮细胞，故不仅是重要的抗凝 辅助因子
6、 ,也是反映血管内皮细胞损伤 的一个分子标记物 , 与许多疾病的 发生发展有着密切联系（3）本研究结果与国内外一些学者的报道是一致 的 （4）因此TM作为血管内皮细胞损伤标记物, 对血 管内皮细胞损伤的敏感反应应用于临床, 对某些 疾病的早期诊断或鉴别诊断具有重要意义二、血清血浆血栓调节蛋白水 平与多发伤严重程度的关系（1）客观实际地使用创伤评分有助于正确判 定多发伤的严重程度及评估其预后，对多发 伤病人的抢救、治疗都有十分重要的意义 （2）即AIS-ISS系统和APACHE系统,AIS-ISS评 分法，是最常用的创伤评分法（3） 本研究的结果显示：TM与ISS值和 APACHE值均呈显著正相
7、关 ，APACHE评分显示了较好的相关性，其原 因可能是ISS评分单纯从解剖学观点评估创 伤的严重度，而APACHE评分则表明机体的 应激反应程度，更能准确的反映创伤严重程 度，对评估患者的创伤严重程度可能更具有 一定的临床意义三、多发伤患者血浆血栓调节 蛋白水平与DIC的关系（1）严重创伤可通过多种途径诱发弥漫性血 管内凝血 (DIC) （2） DIC早期的概念应包括凝血系统的启动 、纤溶系统的启动、血小板系统的激活、 血管内皮系统的损伤 多发伤患者血浆血栓调节蛋白 水平与DIC的关系（3）创伤患者中普遍存在内皮细胞损伤， 而患者的血管内皮损伤程度比非 患者严重 （4） 严重创伤导致血管内皮
8、细胞损伤是 创伤后DIC形成的重要原因之一 （5）在的早期诊断中具有一定 的应用价值l四、多发伤后血浆血栓调节蛋白 与脏器功能不全及预后的关系l多器官功能失常综合征l创伤打击导致继发性MODSl多发伤通过不同途径引起不同程 度的内皮功能损害l内皮功能的损害在脏器功能不全 综合征的发病过程中起重要作用 l本研究结果说明可溶性 TM是个有特殊意 义的内皮细胞损伤指示物l本研究结果还表明伤后各时段死亡组血 浆明显升高于存活组，与存活组相 应时段具有显著性差异l因此，持续进行血浆血栓调节蛋白水平 的测定,对于预警创伤后脏器功能不全的 发生及预后判断有一定的意义 结 论（1）、多发伤患者血浆血栓调节蛋白
9、水平 自伤后第1天即开始升高，经有效治疗后 ，病情缓解或好转者血浆血栓调节蛋白 第3天左右达到高峰，以后逐渐下降；病 情恶化者其血浆血栓调节蛋白水平则继 续升高（2）、多发伤病人血浆血栓调节蛋白水平 与ISS和APACHE值均呈显著正相关， 对伤情严重度的评估具有较大的价值；（3）、多发伤合并DIC者比非者血 浆血栓调节蛋白水平显著升高，检测血 浆血栓调节蛋白水平对的诊断有 一定意义 （4）多发伤合并脏器功能不全者血浆血栓 调节蛋白水平显著升高，死亡者升高更 为明显，动态监测其变化，对预警创伤 后脏器功能不全的发生和预测预后具有 一定的意义致 谢 衷心感谢导师王维平主任医师三年来在学习、工作 、科研以及生活上的关心和爱护 衷心感谢中山大学附属第一医院急诊科廖晓星主任 、林贤寿副主任、汪维生副主任、马中富副主任医师 、王东平博士在临床以及课题方面给予的指导和帮助 衷心感谢检验科刘敏老师在实验技术方面给予的指 导和帮助 衷心感谢中山大学附属第一医院和黄埔医院急诊科全 体医护老师在各方面的支持和帮助 衷心感谢在生活、学业上给予我支持和关心的父母 衷心感谢所有关心和帮助过我的朋友们
