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1、肝性脑病 早期诊断 与 防治策略DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC DIAGNOSTIC, THERAPEUTIC AND PROPHYLACTIC STRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHYSTRATIGY OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY主要内容肝性脑病的 流行病学肝性脑病的 早期诊断肝性脑病的 防治原则乳果糖在肝性脑病防治中的作用流 行 病 学发生率 60(2):715-35. Wang JY et al. World J Gastroenterol 2013;19:4984-4991. Liu e
2、t al. Lancet 2007;369:1583-1583 European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2011; 23:695 Mauss et al. Hepatology: a clinical textbook 2014 Romero-Gomez. Am J Gastroenterol 2001;96:271823. Boyer TD. Hepatology 2005;41:386400HBV携带率7.9%（2011）20%慢性乙肝20%肝硬化328,0000乙肝后肝硬化患者131,0000 CHE患者（乙肝后肝硬化患者中
3、）全国16家教学医院：CHE 发病率39.9%生存率 低30% 首次OHE42% 住院19% 死亡/肝移植170例 肝硬化患者随访 13.0-14.6月56% CHE与风险增加相关 HR*分别为2.1, 2.5, 3.4中国肝性脑病诊治共识意见（2013，重庆） Am J Gastroenterol 2014;109:1757-63慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，则预后不良，其1 年生存率低于50，3 年生存率低于25介入CHE可能改变患者预后影响生活质量Prasad S et al. HEPATOLOGY 2007;45:549-559. Wang JY et al. World J Gast
4、roenterol 2013;19:4984-4991.与非MHE患者相比，MHE患者除了交流外，在心理生理等方面均受到影响国外国内早 期 诊 断肝性脑病的病理生理Bajaj JS.Hepatology. 2015 Sep;62(3):955肝性脑病的分型A型 肝性脑病伴急性肝衰 急性肝功能衰竭相关， 起病2周出现HE，亚急 性时2-12周B型 肝性脑病伴门体旁路 单纯门体旁路所引起， 无明确肝细胞疾病C型 肝性脑病伴肝硬化和门 脉高压和/或门体分流 发作性HE：诱因、自发 性、复发性 持续性HE：轻度、重 度、治疗依赖 轻微HE=亚临床HE，常 无明显临床症状，只有 通过神经心理测试才能 发
5、现。最常见Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.最凶险肝性脑病分级与临床实际应用WHCISHE N描述实际操作评论未受损无脑病，无HE发作史所有检查均为正常MHE 轻微CHE 隐匿神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与1级轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常临床发现常常难以重复2级OHE 显性嗜睡或淡漠 时间定向异
6、常 明显的人格改变 不恰当行为 运动异常 扑翼样震颤时间定向障碍(以下问题至 少3项错误：日期，星期 几，月份，季节或年份) 其他症状临床表现多变，但是部 分表现可反复3级昏睡到伴昏迷 对刺激有反应 明显定向障碍 行为怪异空间定向异常(以下问题至 少3项错误：国家，省， 城市，或地点)其他症状临床表现常可反复4级昏迷对疼痛刺激无反应昏迷状态常常反复Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35.OHE早期诊断：MMSE结合West-Haven标准，可以早期识别肝性脑病异常神经精神状态许建明.中华消化杂志 2011， 31（1）:2-5CHE主要影响与诊断方法Metab Br
7、ain Dis 2004; 19:253-67. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:531-5.神经心理学测试PHESMMSE*Stroop Test神经生理学测试EEGP300CFF神经影像学方法CTMRPET注意力记忆力语言能力反应抑制精神运动速度信息过程延迟视觉空间感知力PHESPHESJ Hepatol 2001;34:768-773. Kavish R., et al. Am J Gastroenterol 2014;109:1757-1763.测试方法方法说明测试原理缺点NCT-A 数字连接试验-A测定将随机排列的1-25个数字 按顺序连接所用的时间
8、注意力 执行能力受年龄、视力、文化 程度影响， 易产生学习效应， NCT-B中国患者对字 母不熟悉， 正常范围须经校正NCT-B 数字连接试验-B测定将数字1-13及字母对应顺 序连接所用的时间DST 数码符号实验尽快准确地在表格里填写数字 1-9对应的符号知觉辨别能力 学习能力 综合分析能力学习效应BDT 木块图试验根据所提供图片，在规定时间 内用木块拼出图案LTT 线追踪试验用铅笔沿事先画好的线条由下 往上画一般知觉辨别 能力时间及错误两个指标 ，但错误无法被量化SDT 点系列测试在纸上的院内尽快按要求做点 标记灵活性 知觉辨别能力学习效应目前指南所推荐的金标准 但受年龄和教育影响、耗时3
9、0-40min、具有学习效应 实际临床应用困难CFF临界闪烁频率 测试注意力 原理：视网膜角质细胞内水肿视网膜病变 简易、可重复 不受教育影响，年龄影响小 阳性标准为 CFF 39 Hz / 38 Hz ，与OHE发生风险相关Hepatology 2007;45:879-885. Hepatology 2002;35:357-366.MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关Ampuero J, et al. Gastroenterology 2015;149:1483-1489.CFF与生存期：CFF颜色命名通过读词干扰颜色命名，评估精神运动速度和认知的灵活性用于轻度认知功能障碍诊断研究知觉选择实
10、时更新的 情境信息反应偏向认知 控制Stroop测试方法测试一：选出#的颜色（图示正确答案“绿”）测试二：选出文字的颜色（图示蓝色的“绿”字，正确答案为蓝色）EncephalApp 测试一 测试二 结果呈现Stroop测试App测试一时间+测试二时间结果190秒时考虑CHEROC值为0.91，其中无OHE史的患者ROC值为0.88可预测OHE发作Hepatology 2013;58:1122-1132. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014 Gastroenterology 2015防 治 原 则中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)
11、 消化病学分会 肝病学分会一级预防二级预防三级预防治 疗肝性脑病的干预策略定期筛查与早期干预预防复发危险因素v去除诱因v减少肠道毒物生成与吸收v促进有毒物质的代谢清除v适当营养支持及维持水电解质平衡v根据类型、诱因和疾病程度制订个体化治疗方案中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-592肝性脑病的治疗原则去除诱因v消化道出血v感染v电解质和酸碱平衡紊乱v大量放腹水v过度利尿 v摄入过多蛋白质v便秘v镇静与麻醉vTIPS等手术v低血糖90%肝性脑病患者，仅仅去除诱因就可控制肝性脑病中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:581-592 2014 Pract
12、ice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.v合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分v肝性脑病患者首选肠内营养v肝性脑病患者能量摄入量为 35-40 Kcal/kg/d；蛋白质摄入量为 1.2-1.5 g/kg/d ，推荐摄入植物蛋白v鼓励少食多餐，避免日间3-6h不进食v建议吃夜宵，夜宵中含至少50g碳水化合物v补充微量元素，尤其是补锌v显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入Amodio P et al. Hepatology, 2013, 58 (1): 325-336. Vilstrup H et a
13、l. Hepatology, 2014, 60 (2): 715-735. Takuma Y et al. Aliment Pharmacol Ther, 2010, 32 (9): 1080-1090营养支持常用治疗药物v肠道不吸收双糖v乳果糖(lactulose)FDA推荐一线用药v拉克替醇(lactitol，乳梨醇) v肠道非吸收抗生素：利福昔明等v门冬氨酸-鸟氨酸(L-ornithine-L-aspartate，LOLA) v支链氨基酸v调节神经递质药物：氟马西尼、纳洛酮、左旋多巴等v微生态制剂 v其他药物：谷氨酸盐、精氨酸等中国肝性脑病诊治共识意见，中华消化杂志 2013;33:58
14、1-592肝性脑病的治疗策略指南推荐2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;60(2):715-35.治疗OHE方法的推荐意见推荐意见推荐等级明确肝性脑病的诱发因素并治疗II-2级，A1乳果糖是治疗发作性显性肝性脑病的首选药物II-1级，B1利福昔明可以作为乳果糖预防显性肝性脑病复发的有效辅助治疗药物I级，A1对常规治疗无应答的患者，口服BCAAs可以作为一种替代或者辅助治疗方法I级，B2对常规治疗无应答的患者，静脉输注LOLA可以作为一种替代或者辅助治疗方法I级，B2新霉素是治疗显性肝性脑病的替代选择II-1级，
15、B2级甲硝唑是治疗显性肝性脑病的替代选择II-3级，B2预防OHE和终止预防的推荐意见推荐意见推荐等级乳果糖被推荐用于预防肝性脑病初次发作后的复发II-1级，A1利福昔明联合乳果糖被推荐用于预防性肝性脑病二次发作后的复发I级，A1对于经颈静脉肝内门体静脉分流术后肝性脑病的预防，不推荐常规预防性治疗（乳果糖或利福昔明）III级，B1在诱发因素得到很好的控制（例如感染和静脉曲张出血），或者肝功能或营养状态得到改善的情况下，预防性治疗可以终止III级，B1肝性脑病的治疗策略指南推荐2014 Practice Guideline HE AASLD and EASL. Hepatology. 2014;
16、60(2):715-35.乳果糖在肝性脑病 防治中的作用1、 小肠中不存在分解乳果 糖的酶，因此乳果糖可 完整到达大肠。2、 乳果糖被肠道细 菌分解为乳酸和 醋酸等，使肠道 pH值降低。3、 乳果糖通过增加肠 道渗透压而软化大 便、降低肠道pH值 从而加快肠蠕动， 故具有自然导泻作 用。渗透压增加pH 7.0pH4.8乳果糖乳果糖的作用机制v肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少v肠道酸化，调节菌群，产氨减少v渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质v细菌酶底物，增加细菌对氨的利用v软便2-3次/日，粪pH 6乳果糖HHHHHHNH3HNH4NH3血管增加结肠 酸度乳果糖的作用机制乳果糖在肝硬化上血患者中有效预防OHE266例肝硬化上血患者 出血停止后乳果糖组（63例）：10- 30ml乳果糖bid-tid，保持 每天
