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1、流行性感冒诊疗方案（2018年版）河北大学附属医院 急诊科张冰 概述流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一 种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎 等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快， 可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡 。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢 性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。概述2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上 升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监 测结果显示，流感样病例就诊百分比高于过去三年同期 水平，流感病毒检测阳性率已达
2、往年高峰水平，流感确 诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高 于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，以上结果 均提示本次冬季流感活动强度要强于往年。病原学一流行病学二发病机制及病理三鉴别诊断七重症与危重病例六治疗八预防九诊断五临床表现和实验室检查四流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白 和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽 类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近 数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚 。病原学
3、一由于流感病毒的基因组是分节段的，故易产生同型不 同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有 校正功能，其发生突变的频率要高于其它病毒。根据其表面血凝素和神经氨酸酶蛋白结构及其基因特 性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止，甲 型流感病毒已发现18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型 神经氨酸酶（N1-11）。病原学一目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚 型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对 紫外线和热敏感，56条件下30分钟可灭活。病原学一流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏
4、期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源， 人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限 传播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼 儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染 H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达13周。流行病学二1传染源流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔 、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污 染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接 触受感染的动物或受污染的环境而获得。流行病学二2传播途径人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。流行病学二3易感人群下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，
5、应给 予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗 ，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。1.年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症 ）；2.年龄65岁的老年人；流行病学二4重症感染的高危人群3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管 系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病 、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、 免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫 功能低下)； 4.肥胖者体重指数（body mass index，BMI）大于30， BMI=体重(kg)/身高（m）2 ； 5.妊娠期妇女。流行病学二4重症感染的高危人群甲、乙型流感病毒通
6、过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾 液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作 用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复 制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘 膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发 细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多 脏器功能衰竭。发病机制及病理三1发病机制病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落 、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞 浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并 脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损 害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死 等炎症反
7、应。发病机制及病理三2病理改变潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体 温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸 痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳， 可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充 血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型 流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐 渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。临床表现和实验室检查四1临床表现肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系 统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性 休克等。临床表现和实验室检查四2并发症1.
8、肺炎流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继 发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进 一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热 、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实 变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。临床表现和实验室检查四2并发症2.神经系统损伤包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉 兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。3.心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌 酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。 此外，感染流感病毒后，心肌梗死
9、、缺血性心脏病相关 住院和死亡的风险明显增加。临床表现和实验室检查四2并发症4.肌炎和横纹肌溶解主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸 激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。5.脓毒性休克表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。临床表现和实验室检查四2并发症1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病 例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶 、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱 氢酶、肌酐等升高。临床表现和实验室检查四3实验室检查3.病原学相关检查： （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT -PCR）法检测呼吸道标
10、本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气 管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特 异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。 （2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检 测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测 的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解 释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。临床表现和实验室检查四3实验室检查3.病原学相关检查： （3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水 平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以 上升高有回顾性诊断意义。 （4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。 在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断
11、和免疫荧光 法检测阴性的患者建议也作病毒分离。临床表现和实验室检查四3实验室检查并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影 、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫 的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见 ，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病 灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。临床表现和实验室检查四4影像学检查出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快 速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。诊断五1临床诊断病例有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学 检测结果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性（可采用re
12、al-time RT-PCR 和RT-PCR方法）。2.流感病毒分离培养阳性。3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体 水平呈4倍或4倍以上升高。诊断五2确定诊断病例1.持续高热3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或 胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5.合并肺炎；6.原有基础疾病明显加重。重症与危重病例六1出现以下情况之一者为重症病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多脏器功能不全；5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 。重症与危重病例六2出现以下情况之一者为危重病例流感的
13、全身症状比普通感冒重；追踪流行 病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检 测阴性，或可找到相应的感染病原证据。鉴别诊断七1普通感冒包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎 。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物 流感病原学检查阴性。鉴别诊断七2其他类型上呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需 与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要 与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、 支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结 核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断， 病原学检查可资确诊。鉴别诊断七3其他下呼吸道感染1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗标准（满足下列标准1条或
14、1条以上）：（1）妊娠中晚期妇女。（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖 尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（3）符合重症或危重流感诊断标准。（4）伴有器官功能障碍。治疗八1治疗原则3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息， 多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情 变化，尤其是儿童和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗 病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流 感的病死率。治疗八1治疗原则5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细 菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指 征。6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物
15、以及其他水杨 酸制剂。治疗八1治疗原则高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽 咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用 鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。治疗八2对症治疗1.抗流感病毒治疗时机发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降 低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h 内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果； 如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向 时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h， 为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗
16、。治疗八3抗病毒治疗2.抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效 。 （1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5 天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全 者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根 据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重 1523Kg者，予45mg每日2次；体重2340Kg者，予 60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对 于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。 对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出 现耐药。治疗八3抗病毒治疗（2）扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用 法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入） 。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。治疗八3抗病毒治疗（3）帕拉米韦：成人用量为300600mg，小于30d新 生儿6mg/kg，31
