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1、社 保 医 疗疗【社保知识】南宁城镇职工、个体劳动者(灵活就业人员)基本医疗保险执行规定用人单位参保职工及个体劳动者(灵活就业人员)医疗保险缴费须知城镇在职职工基本医疗保险缴费标准； 单位缴费部分：在职职工缴费基数8% 职工医疗互助金：缴费基数0.5% 个人缴费部分： 在职职工缴费基数2% 职工医疗互助金：缴费基数0.25% 职工缴费基数：按职工上半年度平均工资收入，申报工资低于统筹地区上年度平均工资（简称社平工资）60%的，按60%核定；超过社平工资300%的，按300%核。 单位参保人员个人账户划入标准： 划入比例 年龄段计缴基数划入比例缴费基数2%+1.0%45岁以上至享受 退休待遇前2
2、%+1.4%享受退休待遇后个人平均退休金3.8%个体劳动者(灵活就业人员) 基本医疗保险缴费标准；参保人员个人缴费: 以上年度统筹地区职工月平均工资作为缴费基数，按8%的比例（随统筹地区用人单位的缴费比例同时调整）缴纳每月的基本医疗保险费。个人参保年度内一次性缴费按半年或一年执行。（每年的7月1日至次年的6月30日为一个缴费、结算年度）(灵活就业人员)参保人员个人账户划入标准：划入比例 年龄段计缴基数划入比例缴费基数1.0%45岁以上至享受 退休待遇前1.4%享受退休待遇后个人平均退休金 3.8%住院医疗费相关政策 （2010年8月医保新政后）住院医疗费在岗职工 统筹支付自付 1起付额（三甲）
3、700元2起付额10000元1000085%1000015%=1500元310000元最高限额1万以上90%15981210%=15981.2元4床位费25元/天超过部分自付=未知数5超过最高限额以上部分补补助90%(已参保有互助基金)10% 6因交通事故、他人故意伤害 所发生的医疗费用自付=未知数7治疗重大疾病支出的自费药自付=未知数注：最高限额=上年度在岗职工年平均工资的6倍=25660元6=153960元住院医疗费相关政策 （2010年8月医保新政后）住院医疗费自由职业者 统筹支付自付 1起付额（三甲）700元2起付额10000元1000085%1000015%=1500元310000元
4、最高限额1万以上90%14396010%=14396元4床位费25元/天超过部分自付=未知数5超过最高限额以上部分自付=未知数 6因交通事故、他人故意伤害 所发生的医疗费用自付=未知数7治疗重大疾病支出的自费药自付=未知数注：最高限额=上年度在岗职工年平均工资的6倍=25660元6=153960元职工医保政策调整前后对比情况人员 类 别原政策新政策个人支付 比例新政 策比原政 策降低（南府发200126 号）（南劳社医疗险 字20084号）（南府办2010 122号）住院共付段个人自付比例起付额以上至 5000元部分在职20 155退休15 1055000元至 10000元部分在职15 150
5、退休10 10010000元以上 （不含10000 元）至最高限 额部分在职10 100退休5 50异地住院治疗个人支付比例 在职比在统筹地区就医 提高10个百分点比在统筹地区就 医提高5个百分点5 退休乙类药 个人先自付比例普通乙类药在职50%30%15%15%退休增大自付比例 的乙类药在职50%40%20%20%退休9职工医疗互助调整前后对比情况原政策新政策医疗互助补助 标准新政策比 原政策增加情 况南府发200127 号南府发20102号发文时间 2001年3月19日2010年1月12日 住院起付额以上至统 筹基金最高支付限额 以内的个人自付部分 ，医疗互助补助的比 例共付段 起付额以上
6、至5000元的自付部分无补助40%40%5000元以上（不含5000元）至 10000元的自付部分无补助50%50%10000元以上（不含10000元）至 最高支付限额（含最高支付限额 ）无补助70%70%超统筹基金最高支付 限额以上的符合医保 范围的医疗费用，互 助金的补助比例超限额段 统筹地区上年度职工平均工资 4倍以上9倍以下70%超限额部分不分段，即 参加医疗互助的职工在一个 医保年度内，发生超过基本 医疗保险社会统筹基金最高 支付限额以上，统筹地区上 年度职工平均工资15倍以下 （含15倍）符合医保范围的 医疗费 用，从医疗互助金中 补助90%20%统筹地区上年度职工平均工资 9倍以
7、上13倍以下80%10%统筹地区上年度职工平均工资 13倍以上15倍以下90%0% 25举 例：A(无医疗互助金)某个体劳动者（灵活就业人员）因疾病住院治疗16天共花57603.86万元，种费用含： 特检特治6486元;输血费2636.50元；乙类药31892.77元；自费药100.18元；超范围 252.50元；监护病床42元16天=672元；按在职人员年内第一次住院结算。 进入共付段金额为：57603.8631892.7715%（乙类药）100.18（自费药） 6486（特检特治） 2636.50(输血费)252.50（超范围）（672元16天30元）（超床位费）700（起付 额）=424
8、52.76元 医保统筹基金支付费用为：1、特检特治：648670%=4540.20元 2、输血费：2636.5070=1845.55元 3、进入统筹基金共付段部分（起付额以上至10000元部分）1000085%=8500元 4、进入统筹基金共付段部分（10000元以上至最高限额部分）32452.7690=29207.48元本次住院统筹基金应付小计：4540.20+1845.55+8500+29207.48=44093.23（元） 自 付费用为：57603.8644093.23=13510.63元举 例：B(无医疗互助金)某个体劳动者（灵活就业人员）因一般重大疾病疾病住院治疗20天共花10.06
9、万元， 其中：自费药3.5万元，甲类药3万元，乙类药3.5万元（床位费30元/天）。 社会统筹和个人自付费用计算如下：计算可报销额度如下：u 1.床位费 25 20天=500元（自付100元）u 2.甲类药 3万元u 3.乙类药 （3.5万元85%=）29750元u 则:小计可报销额度(59750700=) 59050元进入统筹共付阶段，计算如下：住院医疗费在岗职工 统筹自付 1起付额700元 2起付额10000元1000085%1000015%=1500元 31000059050元4905090%4905010%=4905元 4床位费费25天数（2520 =500）600500 =100元
10、合计7205元结论：1、统筹支付额度：60962.50元 2、个人自付额度：39637.50元，其中 床位费：（30-20=）1020=200 自费药 3.5万元 乙类药：（3.5万15%=）5250元 统筹共付自付部分7205元。合计自付费用：42205元。自付比例为：42205元10.06万元=41.95%以上案例说明：南宁市社会医疗保险支付的医疗费用只达到58%，而在目前， 据资料显示：一个普通的重大疾病，平均需要的治疗费为10万元，如果社会 医疗只支付58%，剩下的费用就由自己支付了。支付小病的费用应该没有问题，但如果患的是比较严重的重大疾病，用自费药的比例会更高，这就是一 笔不小的费
11、用了。可见，如果不幸罹患重大疾病，单靠社会医疗保险是不够 的，还需要商业保险来补充。谢 谢！42职工医保政策调整前后对比情况（二）原政策新政策统筹基金支付 比例新政策比 原政策提高（南府发200126号）（南府办2010122 号） 体内置入材料统筹支付标准国产在职和 退休50%70%20%进口30%50%20%统筹基金最高支付限额在职和 退休统筹地区上年度职工 年平均工资的4倍全区上年度城镇单 位在岗职 工平均工 资的6倍2倍2008年为256604 102640元2008年为256606 153960元 床位费支付标准（元/床.日）单人 间三级医院在职和 退休152510二级医院152510一级医院72518双人 间三级医院122513二级医院122513一级医院62519三人 间三级医院82517二级医院82517一级医院52520四人 以上 间三级医院52520二级医院52520一级医院4252110
