心力衰竭处理指南

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1、慢性收缩性心力衰竭的处理指南心力衰竭（Heart failure, HF）的分期nA期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变n高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家 族史nB期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状nLVH、LV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症 状心脏瓣膜病nC期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状n有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力nD期：终末期心衰n病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移 植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机 械循环支持心力衰竭的临床特征心力衰竭的定义n心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心 室充盈或射血受

2、损的临床综合征，临床表现 为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储 留n由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不 再采用充血性心力衰竭的名称n心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引 起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中 2/3）n心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为 其可能病因，而心衰为一临床综合征心衰的症状特点n非连续性，常出现波动，即便在药物治疗 、生活方式不变的情况下n症状表现与心功能严重程度并不一致n症状表现与心脏器质性改变的程度并不一 致心力衰竭是一种进展性疾病n即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自 我进展性疾病n进展表现为左室的重构n增加左室心室壁压力、降低心功能、

3、增加二尖瓣返流， 进入恶性循环n神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因n循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛 固酮、内皮素、加压素n增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及 其心肌毒性作用病人评估n病人临床诊断n病人心衰临床状态评估病人临床诊断n病人就诊的主要原因n体力活动受限n水肿n无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时 发现心功能不全或心室长大n病人心脏器质性病变程度的评估n病史（仅有一定意义）、胸部X线、ECGn脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加n心功能不全的原因n病史、体格检查n实验室检查n血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状 腺功能、胸X

4、线，12导联ECGn血色沉着病（铁蛋白、转铁蛋白）、HIVn判断有无可能是冠心病n有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性 诊断价值不大，应做冠状动脉造影n无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率 ：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通 对生存率无影响n超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗 死）：价值小n近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查n其它原因导致的心肌疾病n甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病n心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）病人临床状态评估n心功能的评

5、价n症状变化：曾经能做但不能做的事情、爱好的变化n观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离、n能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量n容量状态的评估（重中之重）n颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全 者可出现右心系统压力增高n短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观n外周水肿：特异性稍差n肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现n高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）n低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼 吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高n实验室检测n常规检查：电解质、肾脏功能n不推荐：连续多次胸片n不推荐：多次心功能检查如用超声手段n不推荐：血流动力学的检查（介入

6、或非介入手段）n预后的评估n预后的不确切性n大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值n无症状病人，EF对预后判断最有价值nBNP、肾功能有一定价值n而HOLTER、信号平均心电图的价值不大n血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大心力衰竭的治疗A期心力衰竭的治疗n危险因素的控制n高血压：根据不同人群确定目标血压值n糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂n血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用 ACE抑制剂n其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药 物、甲亢的治疗、心律失常的治疗n无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加 运动量、营养补充剂，n是否应做检查以期早期发现心力衰竭？n有争议，不推荐

7、n有心肌病家族史者除外B期心力衰竭的治疗nA期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）n预防心血管事件的发生n急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂n陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂n慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄n无症状的瓣膜病：n严重者换瓣，n严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、心痛定可减少 主动脉瓣返流，但对死亡率无影响，n无二尖瓣返流的长期临床试验C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）n一般治疗措施n应常规使用的药物治疗（重点）n利尿剂nACE抑制剂n-阻滞剂n地高辛n其它有效的药

8、物或治疗措施n有前途并正在积极开展临床研究的药物或治 疗措施n不推荐使用的药物或治疗措施一般治疗措施nA期和B期的有效治疗措施（I类适应证）n限钠摄入（3g以下）n鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）n流感和肺炎球菌疫苗n避免服用下列药物n抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）n钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）n非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其 毒性）n监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)n有时需补镁n使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾n肾脏功能不好时补钾要注意n病人教育，增加依从性常规药物应用之利尿剂n利尿剂的有效性n短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外

9、周水肿n中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状n长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道n使用种类：首选袢利尿剂n速尿、呋塞米等n效果最好，可同时清除自由水n不易耐受，肾功能不好时仍有效n利尿剂在心衰治疗中的特点n在缓解症状上比其他任何药物快速有效n唯一能完全控制钠水储留的一类药物n不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）n正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键n剂量不足：液体储留降低ACE抑制剂的有效性、增加-阻滞剂的危险性n剂量过大：血容量减少，增加ACE抑制剂（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足n如何使用利尿剂n哪类病人该使用利尿剂？n有液体储留表现或曾有液体储

10、留病史，但无血容量不足n小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（ 0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态 （体重监测）n电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止n低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少 剂量，可继续治疗已达到目标n利尿抵抗n有无其他药物影响：非甾体抗炎药n换为静脉制剂n加其它利尿药n增加肾脏灌注n副作用n电解质紊乱（低钾）n两种利尿剂联用易出现n同时应用ACE抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况n低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）n皮疹，听力障碍常规药物应用之ACE抑制剂n机制n阻断血管紧张素I转化为血管紧张素IIn增强激肽，前列腺素nACE抑制剂的有效性n

11、减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少 住院率、猝死率、总死亡率n如何使用ACE抑制剂n哪类病人该使用ACE抑制剂？n所有由左室收缩功能不全导致的心衰n应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用n优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制 剂）n曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、 低血压、高血钾、孕妇不能使用n如何使用ACE抑制剂n药物的选择：无差别（伊那普利）n低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质n尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率下降、死亡率、症状不变）n症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用n不能骤然停药，可恶化

12、病情n阿司匹林合用的问题n副作用n血管紧张素抑制导致的副作用n低血压n大多在使用的头几天出现，n易出现于血容量不足、利尿过猛、低钠血症n首剂应用出现，不必停药（注意其它药物作用）n肾功能恶化n可使肾小球滤过减少，出现氮质血症，IV级心衰易出现n先减利尿剂的用量n不能减利尿剂的用量时，若氮质血症为中度，可不停药n高血钾n易出现于同时使用补钾、保钾药物、肾功能降低n激肽激活导致的副作用n咳嗽n50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失n一定要明确其是咳嗽的原因n是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药n血管水肿n1%出现，马上停药常规药物应用之-阻滞剂剂n主要药物：倍它乐克、卡维地洛n有

13、效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率n如何使用-阻滞剂剂n哪类病人该使用ACE抑制剂？n所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰n有症状的心动过缓动过缓 、心脏脏阻滞、气道疾病等不宜使用n需与ACE抑制剂剂和利尿剂联剂联 用n与ACE抑制剂联剂联 用，进进一步降低死亡率n与利尿剂联剂联 用，利尿剂剂能抵消其钠钠水储储留的副作用n如何使用-阻滞剂剂n方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量n需监测体重，防止水储留n目标剂量达到后，病人可长期耐受n病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药n副作用n液体储留n起始治疗时易发生n一般无症状，但有体重改变n不停药，增强

14、利尿n疲乏无力n症状轻者，继续使用，数月后可能消失n症状重者，减量n伴低血压者，停药n心动过缓和心脏阻滞n无症状者，继续使用n有症状者，减量n部分病人可考虑起搏治疗n低血压n卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发n若水丢失过多，减量利尿剂n与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂常规药物应用之洋地黄（地高辛）n机制n抑制心肌细胞Na+-K+ATP酶，增加细胞内Ca2+，增强心肌收缩力n抑制神经细胞Na+-K+ATP酶，降低张力n抑制肾细胞Na+-K+ATP酶，减少Na+重吸收n心衰治疗中的有效性n短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量， 运动耐量增加n长期使用减轻症状，增加生活

15、质量，减少住院 率，不减少死亡率n如何使用洋地黄n哪类病人该使用洋地黄？n用利尿剂、ACE抑制剂、 -阻滞剂剂效果不佳n心衰伴慢性心房颤动颤动n心衰急性失代偿时偿时 不宜使用n窦窦性及房室阻滞时时不宜使用（注意合用药药物）n使用方法n以0.125mg-0.25mg/天起始并维维持n不需要予负负荷剂剂量n无需采用血清浓浓度监测监测n副作用n心律失常、神经症状、胃肠道症状n注意与其它抗心律失常药物联用n短期应用未发现副作用，即便剂量不变不表示 长期应用不出现副作用，应注意其它有效的药物或治疗措施n醛固酮拮抗剂nACE抑制剂和血管紧张素II受体抑制剂短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚n能用药物：

16、安体舒通n用法nIV级心功，已用4种基本药物基础上n停补钾，注意监测血钾n因无临床试验依据III级心功及以下不推荐使用n血管紧张素受体阻滞剂n开发目的：不能耐受ACE抑制剂的副作用nACE抑制剂的作用机制不仅为减少血管紧张素II的产生，激肽的作用也重要n血管紧张素受体阻滞剂疗效不如ACE抑制剂n在其它治疗的基础上（包括ACE抑制剂），加用可减少猝死率、住院率，总死亡率减少或不变（不同药物）n但已在ACE抑制剂+-阻滞剂剂者基础础上，无进一步效果，不推荐使用n肼苯哒嗪+消心痛n机理n两药的互补作用（血管扩张）n硝酸酯类可抑制心肌和血管生长n肼苯哒嗪可阻止心衰的进展，防止对硝酸酯类耐受n在地高辛和利尿剂基础上加用，减少总死亡率，不 减少住院率n在ACE抑制剂的基础上加用，抵消了ACE抑制剂的好处nACE抑制剂不能使用时的选择，但因副作用，最好先选血管紧张素受体阻滞剂n双心室同步起搏nQRS增宽者，使心肌收缩再同步化n双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 Yu C M et al: Circulation. 2002; 105:438n12周双心室起搏使左心房