《李笑天-胎心监护：病人安全思想》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李笑天-胎心监护：病人安全思想（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胎心监护：病人安全原理的应用复旦大学附属妇产科医院李笑天1产前胎心监护的评价o 目前尚没有随机对照研究证明：产前胎心监护检查可以降低胎儿死亡率。但是，全世界（包括美国）所有胎儿预后不良的高危产妇均要求常规胎心检查。这是基于间接的证据。2产时胎心监护的评价o产时监护可以降低围产儿的并发症，如新生儿抽筋、脑瘫、死 胎、死产 o不必要的剖宫产增加 nCS增加1.66倍（95%CI: 1.30-2.31） nCTG异常CS增加2.37倍（95%CI: 1.88-3.0） o产钳率增加 nRR 1.16（95%CI 1.01 1.34） o不能降低围产儿死亡率 nRR0.85 （95%CI：0.59 -
2、1.23） o降低新生儿抽搐 nRR 0.50 （95%CI: 0.31-0.80) o不能降低脑瘫 nRR 1.74 （95%CI: 0.97 3.11)3产时胎心监护与神经系统损伤有关Shy KK et al （1990），RCT研究 对象：早产临产（CTG 93例 vs 规律听胎心 96例）4、8、18M 预后判断CTG定期胎心听诊智力发育评分（18M ）100.5+/-2.4104.9+/-1.8心理发育评分94.0+/-2.498.3+/-1.8脑瘫脑瘫20%8%神经经系统损伤统损伤 与FHR异常的持续时间续时间 有关FHR异常到分娩时间104min60minN Engl J Med
3、. 1990 Mar 1;322(9):588-93 4产时胎儿监护o 存在的问题：n 对胎儿监护的解读缺乏统一、客观的标准n 大规模应用之后，HIE的发生率没有明显下降n 胎儿监护解读争议占产科医疗纠纷的70%（美国）o 目前的CTG体系似乎不够完善。5医疗保健的标准化o 美国IOM的医疗保健质量委员会（2000s ） n 确定把标准化做为有效的病人安全的基本成 分。 o 基本原理： n 流程标准化 n 去除不必要的复杂性 o 优点： n 可以明显减少不良事件和医疗过错6胎儿监护的标准化处理o 定义o 原理o 处理流程标准化7产时监护的定义o I类 n 基线： 110-160bpm n 变异
4、性：中度变异（6- 25bpm） n 加速：有or无 n 晚期或变异减速：无 n 早期减速：有or无o III类 n 心率变异性消失+ o 重复晚期减速 o 重复变异减速 o 心动过缓 n 正弦波n II类：非I类 、非III类8分类o I类（Category I）normal o II类（Category II）inditerminate o III类（Category III）abnormalo 解读： n II类代表不确定 n 仅代表当时的胎儿酸碱状态 o 以后可变，影响因素：临床处理和状态9传统的和现代的诊断思路正常 异常可疑10原理1：氧气转运的解剖路径环 境肺脏心脏血管子宫胎盘脐带
5、胎 儿原理1：当临床出现胎心率减速（包括晚期、变异或延长减速），均提示从环境到胎儿的氧气转运过程中至少一个环节出现问题。11原理2、3：胎儿缺氧的生理途径胎儿低氧血症组织缺氧代谢性酸中毒代谢性酸血症潜在神 经损伤hypoxemiahypoxiaMetabolic acidosisMetabolic acidemia 原理2：中度基线变异性 and/or 加速提示观察的时候没有代谢性酸中毒。原理3：产时胎儿的氧化中断不会导致胎儿神经系统损伤（脑瘫），除非进程到明显的代谢性酸血症的阶段（脐动脉：pH=12mmol/L）12CTG三原理o原理n原理1：出现明显的减速（LD、VD、PD）预示氧供中断n
6、原理2：变异性正常 or 加速,预示：胎儿没有代谢性酸血症n原理3：胎儿氧供应中断不会导致神经损伤，除非出现严重的代谢性酸血症（pH=12mmol/L）o解释n 变异性正常 + 没有减速：。n 变异性正常+明显减速：。n 变异性异常+明显减速：。n 变异性异常+没有减速：。CTG的筛查和诊断价值阴性预测值99%阳性（脑瘫）预测值 99%13临床处理o 首要问题：胎心监护图谱的质量n 胎心率准确n 宫缩的强度1415Fig 5-20a161718胎儿监护图谱质量o 确定胎心率曲线质量 n 1）是胎儿的，而不是母体的。 n 2）胎儿心律失常？ n 3）胎心率脱漏 n 4）胎心率过慢 n 5）胎儿死
7、亡？ o 方法： n 1）记录孕妇的心率 o 手工监测脉搏，是否与设备同步 n 2）确定是否胎儿真正心率19评价CTG的五种成分o 评价五种成分的变化趋势 n 基线 n 基线变异性 n 加速 n 减速 n 宫缩评估产时监护的频次低危产妇产妇高危产妇产妇活跃跃期30min/次15min/次第二产产程15min/次5min/次20A：评估供氧通道或其他因素 B：开始矫正措施是否能够在代谢性酸血症和潜在 的损失之前分娩？21ABCD表单步骤A：氧通道B：开始矫 正措施肺气道、呼吸供氧心心率/节律改变体位 补液 矫正低血 容量血管血压 血容量左侧卧位子宫宫宫缩强度/频率 基础子宫张力 子宫破裂减少或停
8、止 刺激子宫 放松子宫胎盘盘胎盘剥离 血管前置脐带脐带脐带脱垂羊膜腔关注变量C：清除快速 分娩的障碍D：确定决策到分娩 的时间设备设备思考OR相关的 设备各种必要设备 的反 应时间医护护人 员员相关人员：产 科、新生儿、 麻醉、助产 士、护士评估：医护人员经 验、培训、可行性孕妇妇术前准备：静 脉留置、导 尿、麻醉选 择、实验 外科思考：手术方 式 内科思考：并发症 产科思考：产次、 骨盆、胎盘位置胎儿胎数、孕龄、 估计体重、胎 方位估计体重、胎方位 胎先露分娩宫缩 、产程进 程产程停滞 产程（产妇 疲劳） 屏气障碍22是否能在出现代谢性酸中毒之前分娩？o 有限的证据提示：n 在没有出现紧急的
9、情况下（如胎盘早剥、子宫破裂、脐带脱垂等），从正常到代谢性酸中毒的时间往往超过60分钟。o 处理策略n 尽快计算时间：最近正常CTG（变异性正常or加速）到目前的时间23诊断思路o 是否缺氧？是否出现胎心率减速？ n 存在缺氧风险，氧传输解剖途径 o 是否出现酸中毒？心率变异性正常？ n 正常：没有代谢性酸中毒 o 可能在60分钟后出现n 异常：可能已经出现代谢性酸中毒 o 尽快终止妊娠24新理解2：胎儿缺氧的四种状态o 慢性进行性低氧血症（Slowly evolving hypoxia）o 亚急性低氧血症（Subacute hypoxia）o 急性低氧血症（Acute hypoxia)o 预
10、先存在的低氧血症或神经损伤o Pre-existing hypoxia or neurological injury251、缓慢进行性低氧血症（1） （Slowly evolving hypoxia） 早期：间隙性缺氧原因脐带受压催产素应用不当CTG表现减速与宫缩有关减速的幅度与缺氧的程度有关26缓慢进行性低氧血症（2） （Slowly evolving hypoxia）中期：缺氧持续存在 交感兴奋 肾上腺素分泌 CTG表现 胎心率基线增加 减速进一步加重 状态： 心输出量无明显减少 ，尚无出现酸中毒 持续时间（50% NS损伤 ） 早期减速 185min 变异减速 145min 晚期减速 1
11、15min27缓慢进行性低氧血症（3） （Slowly evolving hypoxia）进一步加重：酸中毒CTG 表现 胎儿心率变异性降低 代谢性酸中毒 胎心率基线下降 胎儿心肌乏力，心 脏传导障碍，导致 终末期心动过缓。 状态 严重缺氧、酸中毒 神经系统受损可能28慢性缺氧o 第一时期：间隙性缺氧 n宫缩后有减速间隙性缺氧，代偿期 o 第二时期：代偿性缺氧 n减速进一步加重，基线升高 o 第三时期：酸中毒 n基线变异性降低酸中毒 n基线降低心肌收缩力降低 o 时间oED 3h，VD 2.5h，LD 2h292、亚急性低氧血症（1） （subacute hypoxia）CTG特点：变异减速
12、间隙期时间较短 下降幅度60bpm 持续时间90s 胎心率正常时间10min ( 心动过缓)33延长减速oIf n 减速低点80bpm nFHRV正常 n以前CTG正常 n没有产科事件 o如脐带脱垂、阻塞，胎盘早剥，子宫破裂,孕妇衰竭 oThen n6min内恢复 90% n9min内恢复 95% o处理 n做好终止妊娠的准备下，在密切监测下期待治疗（左侧卧位、吸氧 ） n如果减速后FHR80bpm，或FHRV下降，建议终止妊娠34oIf nFHRB下降 n低点80bpm（突然下降） nFHRV下降（持续存在） oThen n心血管系统失代偿 n神经损伤可能 o建议 n基线可能恢复，也可能不恢
13、复 n强烈建议终止妊娠35o 原因 n往往原因不明 n亚急性基础 n慢性疾病基础 o 理解急性缺氧全身血管收缩缺氧失代偿，能量衰减 系统性低血压 脑损伤血液重新分布进一步缺氧36时间： 10-20minn CTG有效的前提是产前正常o 没有慢性持续性缺氧，没有神经系统损伤o 特征n CTG没有特征性的表现，但有常见的表现n 静态的神经损伤，积极处理不能改善预后4、预先存在的低氧血症或神经损伤 Pre-existing hypoxia or neurological injury，PEHNI37预先存在的低氧血症或神经损伤 Pre-existing hypoxia or neurological
14、 injuryPEH的特点FHRB：基线固定，持续性降低心动过速损伤早期正常范围损伤晚期FHRV：减少或消失，缺乏周期性38o 宫缩后没有减速 n 可能存在神经系统 损伤，但没有缺氧 酸中毒预先存在的低氧血症或神经损伤 Pre-existing hypoxia or neurological injury39图4 一例圆钝的变异减速，伴基线平坦，基线漂移。 分娩时pH值正常，Apgar评分低，分娩后抽搐，现脑瘫 40图5基线平坦，变异减速圆钝，反映了CNS损伤。 晚期减速提示进行性缺氧。胎儿出生时酸中毒，抽搐，脑瘫。41图6 基线平坦漂移，没有晚期减速或其他提示胎儿窘迫的周期性胎心率 ， 胎儿头皮血pH7.01，出生时低Apgar评分，很快因CNS损伤死亡42总结o 胎儿监护的分类（3类） o 缺氧的通路 n 解剖通路（6） n 生理通路（4） o 基本原理（3条） o 处理原则（ABCD） o 缺氧的四种状态 n （慢性、亚急性、急性、预先存在）43上帝之手44
