第七章-医疗社会保险

《第七章-医疗社会保险》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七章-医疗社会保险（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第七章 医疗社会保险第七章 医疗社会保险v第一节 医疗社会保险概述v第二节 世界医疗社会保险的发展v第三节 中国城乡医疗社会保险第一节 医疗社会保险概述v一、医疗社会保险的涵义 v二、医疗社会保险的对象 v三、医疗社会保险资金的筹集v四、享受医疗社会保险的条件及待遇 第一节 医疗社会保险概述v一、医疗社会保险的涵义v1、涵义：根据国际劳工局的定义，医疗保险是在身体伤残 、身患疾病或医疗费用遭受损失时，提供一次性给付或定期 给付的各种保险（包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险 以及意外死亡残废保险）的总称。所以说，医疗保险有广义 和狭义之分。广义的医疗保险，英语是“Health Insuranc

2、e”,译作健康保险，它不仅包括补贴疾病给人们带 来的直接经济损失，如医疗费用，而且还包括补偿由于疾病 带给人们的间接经济损失，如病假工资，甚至还有对分娩、 残疾、死亡给予的经济补偿，进行疾病预防、健康维持的费 用等等。狭义的医疗保险，英语中称“Medical Insurance”, 仅指对医疗费用进行保险或补偿。一、医疗社会保险的涵义v2、医疗社会保险的特点：v（1）医疗保险所保障的内容是全体社会成员的健康，虽然它有时也要 提供一定的款项，以帮助患者维持生活，但它主要是为国民提供健康保 障。（其他社会保险子系统，享受保险待遇的条件是收入的减少或生活 贫困）v（2）医疗保险的保障手段是提供医疗技

3、术服务。（其他社会保险项目 一般提供现金补助、物质帮助、一般劳务服务）v（3）医疗社会保险比其他社会保险项目更复杂。 医疗社会保险实施涉 及三个当事人：社会保险机构、被保险人、医疗方或医药方。（其他仅 涉及社会保险机构和被保险人两个当事人） v（4）医疗社会保险具有交叉性v（4）医疗社会保险的社会效应一般不会在很短的时间内显现出来。 二、医疗社会保险的对象v从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围 大致有以下几种：v（1）医疗保险适用于全国居民v（2）医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员；v（3）医疗保险覆盖到一定条件的从业人员及其直 系亲属（连带保险）。三、医疗社会保险资金的筹集v1由雇

4、主和雇员按一定限额以下的工资的固定百分比，向 有关保险机构缴纳保险费。一些国家同时规定政府负担一定 比例的费用。v 2由国家和政府承担所有医疗费用，国民不需缴纳任何费 用，享受免费医疗保健服务。不过，这种政府承担全部费用 的免费医疗服务，其本质仍然是由全民承担医疗费用，只不 过其体现方式不同罢了。正所谓“羊毛出在羊身上”，巨额的 医疗费用还必须通过征收高额的医疗保险税或费来应对。v 3完全由个人承担医疗费用。它强调个人及家庭责任，政 府不承担或只分担部分医疗费用。四、享受医疗社会保险的条件及待遇 v1、享受医疗社会保险的条件：如一定的投保期限 ，被保险人在患病前从事有收入的工作，以及被保 险人

5、必须达到规定的工作期限等等。 v2、被保险人享受医疗社会保险待遇有两种： （1）现金补助，就是参加医疗保险的劳动者因病丧 失劳动力后按照有关规定领取的津贴。（ 2）医疗服务，是对受保人患病时所提供的各种 医疗技术服务。 五、医疗费用的分担方式v1起付线方式v起付线方式又称为扣除法，是指被保险人只有在支 付一定数额的医疗服务费用后，保险机构才负责支 付部分或全部的医疗费用。 v2共同付费方式v共同付费方式是指支付医疗服务费用时，被保险人 和保险机构各自按一定比例共同负担。v此外，还有最高限额方式和混合式。 六、医疗保险费用的支付方式v医疗保险费用的支付方式指的是医疗保险机构和医疗服务机 构之间，

6、当被保险人和保险机构获得医疗服务后，保险机构 向服务提供方支付费用的行为，简称费用支付。那些用于进 行费用支付的途径和方法，称作费用支付方式。 v1按服务项目付费v2按人头付费v3定额付费v4按病种付费v5总额预算制第二节 世界医疗社会保险的发展v一、国外医疗社会保险的历史进程v 1医疗社会保险制度的建立v 2.二次大战后医疗社会保险制度的发展与改革v（1）以英国、瑞典等国为代表的面向全民的免费 医疗制度 v（2）以德国为代表的医疗“保险”制度v（3）以新加坡为典型的个人保健储蓄制度v（4）混合型医疗社会保险制度例一：英国国民保健服务（NHS）v一、英国国民保健服务的特点v（一）国家保障v（二

7、）三级医疗服务网络：综合性私人诊所（即社区全科医 生）、医院和专业门诊诊所、地方社区医疗服务部门v（三）免费医疗v（四）集中管理v二、英国国民保健服务的管理体制（卫生部、地域卫生署、 地段卫生处）v三、英国国民保健服务体系中的医院服务v四、英国家庭医生的初级医疗服务v五、英国社区医疗保健服务例二：德国的医疗保险v德国医疗保险系统的突出特点是组织多元化，市场竞争机制强， 政府不直接参与医疗保险的管理，只是制定强有力的法律框架， 通过一些部门进行宏观调控。按照强制性的不同，德国的医疗保 险分为法定医疗保险（社会医疗保险）和私人医疗保险（商业医 疗保险）两种类型。v一、德国医疗保险的特点社会共济、社

8、会自治、政事分开、合同管理二、德国医疗保险费的覆盖范围：参保对象的月毛工资低于法定医 疗保险的最高界限，则为义务参保人，高于最高界限，则为资源 参保人。三、德国医疗保险费的缴费主体：雇主和雇员共同负担四、德国医疗保险体系的运作：诊所医生管门诊，医院医生管住院 ；医疗保险公司与医院、门诊医生结算费用；医疗保险公司之间 相互竞争；医疗保险公司自负盈亏。 五、德国私人医疗保险（商业医疗保险）例三：新加坡的医疗保险制度v一、医疗保险计划：v新加坡医疗保险制度由三个计划组成：医疗储蓄计划、医疗 保护计划、医疗基金计划。v（一）医疗储蓄计划：全国性的、强制参加的储蓄计划，帮 助个人储蓄，以用于支付住院费用

9、。v（二）医疗保护计划（大病保险计划）：帮助参加者支付大 病或慢性病的医疗费用，自愿参加，费用较低。v（三）医疗基金计划（医疗救助计划）：新加坡政府为帮助 贫困的新加坡人支付医疗保险费用而特别建立的一种捐赠基 金。v二、医疗费用自我控制例四：美国的医疗保险v美国是少数几个没有基于政府主导的、统一的、全 国性医疗保险发达的国家之一，美国的医疗保险制 度强调的是个人自由与个人选择，而不注重整体的 公平性。美国依赖私人医疗保险来支持整个医疗保 险体制。从总体上看。美国的医疗保险是私人提供 的商业医疗保险模式，政府提供的医疗保险项目主 要包括：为老年提供的医疗照顾和为重病人及穷人 提供的医疗补助（即，

10、医疗照顾计划，医疗补助计 划）第三节 中国城乡医疗社会保险v 一、传统的医疗保险制度v二、医疗保险制度的改革v三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容v四、城镇职工基本医疗保险制度实施以来出 现的问题v五、农村新型合作医疗保险制度一、我国传统医疗社会保险制度v（一）传统医疗保险制度的内容：v我国医疗保险制度是在新中国成立后建立并发展起来的，由 四大块构成：v一是全民保健，它是以国家财政拨款为主要基金来源，以全 民为服务对象 v二是城镇的公费医疗制度，它是对国家机关、党派、人民团 体及科教文卫体等事业单位的工作人员实行的一项免费医疗 和预防疾病的医疗保健制度。 v三是城镇企业职工的劳保医疗制度，它

11、是以企业为责任主体 ，对企业职工及其家属实施免费医疗的制度。 v四是农村合作医疗制度。一、我国传统医疗社会保险制度v（二）传统医疗保险制度的问题v1 医疗资源分布不均 ,少数人的过度消费、无效消 费及浪费，与绝大多数人的无法消费和无能力消费 现象并存。 （举例说明）v2城镇干部职工的医疗费由国家财政和企业包揽 ，财政和企业不堪重负。v3单位办医疗形成了不少弊端 ：医疗费用缺乏统 筹互济 ；形成劳动力流动的城乡壁垒和行业职业壁 垒；自办医院或卫生机构 ，“小企业，大社会”。 二、医疗保险制度的改革阶 段焦 点标 志第一阶段1980年代给政策不给钱卫生部等三部委出台 关于加强医生经济 管理 试点工

12、作的通知 第二阶段1990年代大争论点名手术、特殊护理、 特殊病房等新事物涌现 第三阶段2000年产权改革的号角确定了实行医药分业等 几项原则 第四阶段2005年医改突然变奏卫生部政策法规司司长刘 新明称“市场化非医改方向 ” 第五阶段2007年医改进入最后冲刺 医改基调已定，政府将 承担基本医疗，即将出 台新方案三、城镇职工基本医疗保险制度的主 要内容v基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”。v1低水平：基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生 产力水平相适应，因此要把过去的福利型公费、劳保医疗制度， 改革为社会化管理的保障广大职工基本医疗需求的医疗社会保险 体制。 v2广覆

13、盖：城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投 资、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位及其职工，都要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地 级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位。 v3双方负担，统帐结合：用人单位的缴费率控制在职工工资总额 的6%，职工的缴费率为本人工资收入的2%。 （公务员医疗制度 ）v4医疗机构的改革：“一分、二定、三目录”。“一分”即实行医、 药分开核算，分别管理。 v 5特殊人群的医疗待遇四、城镇职工基本医疗保险制度实施 以来出现的问题v1覆盖范围仍然有限，主要还是原公费、劳保医疗对象， 非公有部门的扩展非常困难。v第二，医疗卫生事业

14、发展不均衡。 v第三，医疗体制改革的缺陷，导致 “没有民营化的商业化”。 v第四，市场失灵的问题在政府缺位的情下况没有得到很好矫 正。 （例 医患关系问题） v2005年，新农村合作医疗，2007年城镇居民基本医疗保险五、农村新型合作医疗保险制度v型农村合作医疗制度主要面临的问题是： v（1）合作医疗的资金来源 v（2）覆盖范围 v（3）服务提供和费用报销 v（4）检查监督 2007年医疗卫生十大事件v建设四项基本制度，主张医药经济分开v药品迎来第二十次降价，仍无法抵御降价死 难题v新医疗广告管理办法实施，总体遏制违 法广告蔓延v血液制品安全问题，拷问国家血液供给制度v处方管理办法，治标但不治

15、本2007年医疗卫生十大事件v牙防组“黑洞”彻底曝光，违规收取“认证”收入208.5 万元v“伪科学”斗士枉称“中医害死人”，勿用名人效应炒作 “反中医” 论调v增强性功能药品广告受限，违法广告最后一月仍肆 虐v四分开原则展望医院远景望成破解“看病难”破冰之 举v医改新方案将出台，“政府主导”，趋势明朗化医 改 新 政 即 将 出 台新医改总体方案v共形成了包括北京大学版，复旦大学版，世卫组织 版、麦肯锡版等10套方案。v千呼万唤未出来。卫生部部长陈竺在参加全国政协 农工党分组讨论时，坦言目前医疗系统内部在推动 医改的积极性上存在不足，并表示“现在还不是卫生 部高调的时候，要做老黄牛，还要准备挨社会十年 至二十年的批评。v总的是围绕“看病贵、看病难、全民医保、医药分家 、医患关系、公立医院”六大主题和难题进行