神经系统的定位诊断

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1、Clinical Neurology中南大学湘雅医院张 宁 临床神经病学概述l定义:是研究神经系统与骨骼肌的病因、发 病机理、病理、症状、诊断、预后、治疗 和预防的一门科学 l与神经解剖学、神经生理学、神经病理学 、神经生物化学、神经药理学、神经遗传 学、神经免疫学、神经流行病学、神经放 射学、神经组织胚胎学、神经眼科学、神 经耳科学等学科有关临床神经病学概述 l是人体最精细的系统l包括中枢神经系统（脑，脊髓）和周围神 经系统（脑神经，脊神经）两个部分。前 者主管分析综合体内外环境传来的信息； 后者主管传递神经冲动l神经系统的症状按其发病机制可分为四类 ：缺损症状、刺激症状、释放症状、断联 休

2、克症状l缺损症状：指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失（三偏征，面神经炎）l刺激症状：指神经结构受激惹后产生的过度兴奋表现（大脑皮质运动区刺激性病变部分性运 动性发作 ）（ 腰椎间盘突出坐骨神经痛）l释放症状：CNS受损-对低级中枢控制功能减弱-低级中枢的功能表现出来（锥体束征）l休克症状：CNS急性局部性严重病变引起与之功 能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失 （脑休 克，脊髓休克）第二章 神经系统损害的定位诊断第一节 感觉系统感觉系统概述l感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括：l1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉l2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨

3、膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉l3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等躯干四肢痛温觉传导通路感受器躯干四肢皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根外侧部背外侧束中上升1-2节段第二级N元交叉白质前连合第三级N元丘脑腹后外侧核投射纤维丘脑上辐射（内囊后肢）中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回大脑皮质脊髓丘脑侧束脊髓丘系对 侧脊髓 I、V、VII、VIII层中脑脊髓延髓脑桥躯干四肢深感觉传导通路传 导通路感受器躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器周围突脊N第一级N元脊N节中枢突后根内侧部薄束、楔束第二级N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三级N元丘脑腹后外侧核投

4、射纤维丘脑上辐射中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回大脑皮质内侧丘系对 侧(内囊后肢)S5C8T4 L3延髓脑桥中脑每一脊神经每一脊神经 后根的输入纤后根的输入纤 维来自一定的维来自一定的 皮肤区域皮肤区域, ,此种此种 阶段性支配现阶段性支配现 象于胸段最明象于胸段最明 显显颈：颈：C3 C3 肩：肩：C4 C4 乳头：乳头：T4 T4 剑突：剑突：T6T6 脐：脐：T10T10 腹股沟：腹股沟：T12T12、L1L1上肢上肢：外侧：外侧：C5 C5 、C6C6中指：中指：C7C7内侧：内侧：C8 C8 、T1 T1 、T2T2 下肢下肢：股前：股前：L1-3L1-3膝：膝：L4L4小腿

5、内侧：小腿内侧：L4 L4 小腿外侧：小腿外侧：L5 L5 大腿后：大腿后：L4-S2 L4-S2 鞍区：鞍区：S3-5S3-5感觉系统解剖生理l肢体的分布规律较复杂 l周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感 觉分布不同 l每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感 觉，称皮节 l重叠支配:每一皮节均由3个相邻的神经根 重叠支配髓内感觉传髓内感觉传 导束的层次排列导束的层次排列 对诊断脊髓病对诊断脊髓病 变有重要价值变有重要价值感觉障碍 临床表现l分为抑制性症状和刺激性症状：l（一）抑制性症状：l感觉径路被破坏或功能受抑制时-感觉缺失或感觉减退（痛温触深）l如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他 感觉保

6、存 -分离性感觉障碍感觉障碍 临床表现（二）刺激性症状l1.感觉过敏:hypersthesia指轻微的刺激引起强烈的感觉 （较强的疼痛感）l2.感觉倒错:dysesthesia指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉l3.感觉过度: hyperpathia 一般发生在感觉障碍的基础上。感觉的刺激阈增加， 反应时间延长，强烈，定位不明确。见于丘脑和周围神经损害感觉障碍 临床表现l4.感觉异常: paresthesia没有刺激发生感 觉。如麻木，痒，针刺，蚁走感，电击感 ，束带感和冷热感等，具有定位价值l l5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神经炎所致局部神经痛 （2）放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢

7、神经系 统刺激性病变时，疼痛由局部扩展到受累感觉神 经支配区 （3）扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一 分支，手指远端挫伤 整个上肢痛 （4）牵涉性疼痛：由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚 到脊髓后角神经元，内脏病变疼痛可扩散到相应 体表节段，心绞痛 左侧胸及上肢内侧痛胆囊病变 右肩痛感感 觉觉 障障 碍碍 定定 位位 诊诊 断断感觉障碍定位诊断l（一）周围神经损害：l 各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入脊髓，因此完全断离时，支配区域各种感觉均丧失感觉障碍定位诊断l1.末梢型:对称性手套和袜套样分布。如: 多发性神经炎 l 2.神经干型:感觉障碍大片状分布，沿神 经干压痛 l 3.神经丛型:

8、多片状分布 l 4.神经后根型:阶段性分布，根性疼痛感觉障碍定位诊断l（二）脊髓损害l1.后角型:单侧阶段性分离性感觉障碍，病 变阶段痛温觉丧失，触觉、深感觉保存。见于一侧后角病变（脊髓空洞症）l2.前联合型:双侧阶段性分离性感觉障碍，痛温觉消失，触觉和深感觉保存l3.传导束型:感觉障碍定位诊断l后柱损害-深感觉丧失和触觉减退，感觉 性共济失调 l侧柱损害-脊髓丘脑侧束损害-对侧浅感 觉丧失 l半侧损害Brown-Sequard Syndrome:损害平 面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损，对 侧痛温觉缺失如外伤、脊髓肿瘤早期 l （三)脑干损害l交叉性感觉障碍感觉障碍定位诊断l1.丘脑性损害:

9、 对侧各种感觉缺失l刺激性-对侧自发性疼痛，弥漫性，一般 镇痛剂无效l2.内囊性损害:内囊后肢1/3损害 对侧 偏身感觉缺失感觉障碍定位诊断l3.皮质性损害:中央后回和旁中央小叶附近 (第3，1，2区)。单肢感觉障碍l皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉 障碍l刺激性病灶 -感觉性癫痫发作l癔病性感觉障碍第二节 运动系统运动系统概述l运动机能可分为随意运动和不随意运动 l随意运动-有意识的，能随自己的意志而 执行的动作 l不随意运动-不经意的，不受自己的意志 控制的动作。在正常情况下，它常伴着随 意运动而产生，协调着随意运动，使动作 完成准确，保持机体正常姿势运动系统概述l神经运动系统由此及彼

10、部分组成 ： l 1.下运动神经元 l 2.上运动神经元 l 3.锥体外系统 l 4.小脑系统下运动神经元解剖生理l指脊髓前角细胞，脑神经运动核及其发出的神经轴突l它是接受锥体束、锥体外系和小脑系统各方面冲动的最后共同通路l每个前角细胞支配50-200个肌纤维下运动神经元解剖生理l前根在椎间神经节后与后根结合形成前支 和后支，其形成5个神经丛： l 颈丛C1-C5 l 臂丛C5-T1 l 腰丛L1-L4 l 骶丛L5-S4 l 尾丛S5-C0下运动神经元临床表现l下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪，称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为：lA 肌张力缺乏或减退 B 肌肉萎缩 lC 腱反射消失或减

11、弱 D 无病理征下运动神经元临床表现l1.前角细胞: 慢性损害-肌束颤动 运动神经元病 l2.前根型: 瘫痪分布是阶段性，有时可见 肌束颤动 l3.神经丛:如外伤，几组肌肉瘫痪 l4.周围神经丛型(神经干型，末梢神经型)皮质锥体束解剖通路：皮质锥体束解剖通路：起自大脑额叶中起自大脑额叶中 央前回运动区央前回运动区辐射冠辐射冠 内囊后肢内囊后肢-锥体交锥体交 叉叉- 对侧脊髓侧索下对侧脊髓侧索下 行行 - 脊髓前角脊髓前角大部分纤维交叉下大部分纤维交叉下 行终止于对侧前角细胞行终止于对侧前角细胞少数纤维不交叉终少数纤维不交叉终 止于同侧前角细胞止于同侧前角细胞上运动神经元临床表现l上运动神经元瘫

12、痪的特点:l(1)肌张力(主要是中枢对脊髓抑制作用被 解除,脊髓牵张反射作用加强,折刀样改变)l（2)腱反射亢进l(3)各种病理反射，最敏感有意义的是 Babinski Sign l(4)肌肉废用性萎缩,电测验无变性反应上、下运动神经元瘫痪的比较体征 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主肌群为主 肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈迟缓性瘫痪 腱反射 增强 降低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度废用性萎缩 明显 肌束颤动 无 可有 肌电图 神经传导正常 神经传导异常无失神经电位 有失神经电位上上 运运 动动 神神 经经 元元 瘫瘫 痪

13、痪 定定 位位 诊诊 断断上运动神经上运动神经 元瘫痪元瘫痪 定位定位 诊断：诊断：皮质型皮质型: : 对侧肢体的对侧肢体的 轻偏瘫或单轻偏瘫或单 瘫瘫, ,运动性失运动性失 语语, ,刺激性病刺激性病 灶可有灶可有 JACKSON JACKSON 癫癫 痫痫上运动神经元瘫痪定位诊断l(2) 内囊型: 纤维集中,完全性偏瘫,三偏征,多见于脑血管病l(3) 脑干型:典型出现交叉性瘫痪l中脑WEBER征:本侧动眼神经瘫,对侧面神经、舌下 神经及上下肢中枢性瘫痪l脑桥MILLARD-GUBLER综合征:病侧展神经及面神经 瘫，对侧上、下肢上运动神经元性瘫及中枢性舌 下神经麻痹 l(4) 脊髓：半切、

14、横贯性损害的临床表现锥体外系 解剖生理l锥体束以外所有的运动神经核和运动神经传导束，称锥体外系统l广义包括：纹状体系统及前庭小脑系统l纹状体系统包括：纹状体、红核、黑质、丘脑底核基底节锥体外系锥体外系纤维联系：纤维联系：红核、黑质红核、黑质 、丘脑底核、丘脑底核 反反 馈馈 苍白球苍白球 其中黑质纹状其中黑质纹状 体束神经递质为体束神经递质为 抑制性多巴胺，抑制性多巴胺， 病变时出现震颤病变时出现震颤 麻痹麻痹锥体外系 临床表现l(1)肌强直(Rigidity): 伸、屈肌张力均增 高，铅管样或齿轮样肌张力增高。因肌张力 -运动减少、表情缺乏（面具脸）、语 言单调、联合动作减少。如：帕金森综合

15、征 （Parkinson Syndrome）l(2)静止性震颤(State Tremor):静止时出现 ，运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最 多见为手指节律性抖动，频率一般为4-次 /秒，“搓丸样”动作锥体外系 临床表现l(3)舞蹈样动作（Choreic Movement）是迅 速多变、无目的的、无规律、不对称、运 动幅度大小不等的不自主运动，可发生于 面部、肢体及躯干l(4)手足徐动症(Athetosis) ，是手指或足 趾间歇的、缓慢的、扭曲的蚯蚓蠕动样伸 展动作，又称变动性痉挛。见于纹状体大 理石样变性，Wilsons病，核黄疸等锥体外系 临床表现l(5)扭转痉挛(Torsion Spasm),或称变形性 肌张力障碍。系围绕躯干或肢体长轴的缓 慢扭转或呈螺旋形旋转的不自主运动。可 为原发性、症状性，多见肝豆及酚噻嗪类 、丁酰苯类或左旋多巴药物反应 l(6)偏侧投掷运动（Hemiballismus）：为 一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动，运动