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1、甲状腺功能亢进症云南省第二人民医院内分泌科徐 凡n甲状腺毒症（thyrotoxicosis)是指组织暴 露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临 床综合征。甲状腺功能亢进症（ Hyperthroidism)简称甲亢，系指甲状腺腺 体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状 腺毒症。甲亢病因较多见P725表7-9-1Graves 又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow病、 Parry病，为甲亢中最常见的病因。甲状腺毒症弥漫性毒性甲状腺肿眼征胫前粘液性水肿 四组主要临床表现病因和发病机制病因和发病机制尚未完全阐明，研究证明 本病是在遗传的基础上因感染精神创伤等 应激因素而诱发属于抑制性T淋巴细胞（TS细胞）
2、功能缺 陷所导致的一种器官特异性自身免疫病临床表现发病情况 占甲亢80%-85%，患病率1%女男，男女之比约1：46，各年龄均可 发病，以2050岁多临床表现一、甲状腺毒症1、高代谢综合征T3 T4 促进物质代谢，加速氧化， 使产热，散热明显增多TH 糖耐量异常，糖尿病加重TH 总胆固醇 蛋白质分解一、甲状腺毒症2、精神、神经系统神经过敏，多言多动，双手震颤，失 眠，烦躁不安，喜怒无常，多疑多虑，时 有幻觉，甚至患狂燥症，偶表现寡言，抑 郁。一、甲状腺毒症3、心血管系统常诉心悸、胸闷、气短、稍活动后加剧， 心率加快，窦速100120次/分，睡眠时心 率仍快为本病特点，心率失常、早搏、房 扑、房
3、颤、第一心音亢进、常闻收缩期杂 音，心脏扩大。以房颤等房性心律失常多 见，偶见房室传导阻滞。临床小病案某女，62岁，半年前，在劳累后突感心慌 ，自己摸脉搏感觉跳得不整齐，1小时后 缓解。以后，大约1-2月发生一次。近1-2 月发作频繁，几天发作一次，用治疗心脏 病的药效果不明显。临床表现4、消化系统 食欲亢进，体重减轻、消瘦、恶液质、厌 食、恶心、大便次数增加，呈糊状，肝损 GPT升高，甚至黄疸。临床小病案某男69岁，腹泻3年就诊。3年前无任何原 因出现腹泻，大便由原来的每天1次增加 到6-7次，大便外观为稀糊状，或水样， 有时伴有上腹轻微疼痛；容易饥饿，每天 吃8-9公两主食2、3年里体重下
4、降13公斤 。临床表现5、肌肉骨骼系统乏力甲亢性周期性瘫痪 （throtoxicperiodic paralysis，TPP）甲亢性肌病、甲亢性重症肌无力临床表现n6、生殖系统n 女：月经减少，闭经； 男：阳痿、男 性乳房发育临床表现7、造血系统 周围血淋巴细胞及单核细胞增多，白 细胞减少，血小板寿命缩短，有时出现紫 癜、血容量增加，可致轻度贫血。二、甲状腺肿n 许多患者常以甲状腺肿大为主诉，一般呈弥 漫性、对称性肿大，质软，随吞咽上下移动， 也可不对称或分叶状。腺内外血管扩张，血液 增多加速，在颈部腺体上下部可闻及血管杂音 和扪及震颤，尤以腺体上部明显，为诊断本病 的重要体征。n 极少数甲状
5、腺位于胸骨后纵隔内，需要同位 素、X线确定。三、眼征眼球突出分单纯性、浸润性：单纯性（1）轻度突眼（2）Stellwag征，瞬目减少（3）上眼睑挛缩，睑裂增宽（4）von Graefe征，眼球向下，露出 巩膜（5）Joffroy征，上视无额纹（6）Mobius征，眼球辐奏不良三、眼征n浸润性：约占5%，除上述眼征外，有视力疲 劳，异物感，怕光，复视，突眼度一般在 18mm以上，有时达30mm，眼球活动度小， 甚至固定。左右眼球常不对称，相差25mm ，严重时浮肿，不能闭合。结膜、角膜外露 引起充血、水肿，可形成角膜溃疡或全眼球 炎，以致失明。发病原因目前认为自身免疫 所致。病人血清中发现眶内成
6、纤维细胞结合 抗体水平升高。特殊表现一、甲状腺危象（thyroid crisis）系甲状腺毒症急性加重的一个综合 征。主要诱因精神应激、感染、手术前 准备不充分、放射性碘治疗等。各年龄 均可发病，多见于老年患者。目前对甲 亢危象无统一诊断标准。甲亢危象危象前期：体温39度以下，心率120150 次/分，体重明显下降，烦躁，嗜睡，纳呆 ，恶心。危象期：体温39度以上，心率140240次/ 分以上，大汗，谵妄，昏迷，呕吐，腹泻 ，临床表现凶险，常因高热，虚脱，心衰 ，肺水肿，水电解质代谢紊乱而死亡。二、甲亢性心脏病占甲亢10%15%，随年龄增长而增加。原因不明的心房纤颤10%由甲状腺毒症引 起；心
7、律失常，心绞痛，心衰，排除冠心病， 甲亢控制后，心脏症状改善。三、淡漠型甲亢多见老人。起病隐袭，症状不典型，主要 表现为神志淡漠，乏力，嗜睡，反应迟钝 ，明显消瘦，时伴腹泻、厌食，心绞痛， 心律失常。延缓诊治伴发甲亢危象。四、T3和T4型甲亢可见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺 肿早期、治疗中后复发期。临床表现轻 ，特征血清TT3、FT3升高，而TT4、 FT4正常或下降，甲状腺摄碘率正常或 上升，不受外源性T3抑制。发病原因可 能系缺碘时发生甲亢或病程发展中T3上 升较多、较快，T4下降较、较快所致。五、亚临床甲状腺功能减退症nT3 T4正常，TSH减低n4%10%发展为临床甲亢n与心血管病和
8、骨质疏松症关系密切六、妊娠期甲亢n（1）患甲亢妇女受孕率低，流产率高， 体重不随月数上升或休息时脉率在00次/ 分以上，四肢近端肌肉消瘦，应疑及甲亢 。查FT3、FT4升高，TSH 25%，24小时45%，且 高峰前移。实验室检查n五、三碘甲状腺原氨酸抑制试验nT3抑制试验：用于鉴别甲亢与单纯性甲状腺肿 。n方法：先测基础摄碘率后，口服T3 20ug，一天 三次，服6天或甲状腺片60mg，一天三次，服7 天，然后再作摄碘率，对比二次结果。n正常人及单纯性甲状腺肿摄碘率下降50%以上n甲亢不被控制，摄碘率下降小于50%n冠心病、甲心病禁用实验室检查n六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定n GD检
9、出率达80100%，对GD有早期诊 断意义，对判断病情活动是否复发、治疗 停药的重要指标。诊断和鉴别诊断一、功能诊断n症状：高代谢征n体征：眼征，甲状腺肿大，各系统表现，心率 快，皮肤湿润，手抖 实验室FT3，FT4 ，TSH ，结果可疑做TRH实验仅TT3，FT3 ，TT4，FT4正常；T3型甲亢TT4，FT4 ，TT3，FT3正常；T4型甲亢二、病因诊断n1、多结节性甲状腺肿伴甲亢：一般无突眼，甲亢症状 轻，甲状腺扫描热结节，结节外甲状腺组织受抑制。n2、亚甲炎：吸收I131率下降，结合临床n3、桥本氏甲状腺炎：甲状腺质韧，TG-Ab，TM-Ab（+ ）n4、碘甲亢：过量碘摄入史，甲状腺吸
10、收I131率下降， T4，yT3上升，其他不变。n5、TSH甲亢：TSH分泌增加。n6、肿瘤伴甲亢：相应症状三、鉴别诊断n（一）、单纯性甲状腺肿无甲亢症状、甲状腺摄131I率 升高，但高峰不前移，T3抑制实验（-） ，T3，T4正常或T3偏高。TSH、TRH兴 奋试验（-）（二）神经官能症无甲亢体征，实验室（-）（三）消瘦低热：肿瘤、结核、慢性腹泻：结肠炎（四）心律失常、心绞痛：冠心病、风 心病（五）单突眼：眶内肿瘤治疗n一、一般治疗：休息、营养、解除精神紧 张n二、甲亢治疗n包括药物、放射性碘、手术三种方法。药物应用广，但仅能获4060%缓解，余 二种创伤性措施，缓解率高，但缺点也多 。因此
11、，必须全面考虑，具体掌握原则， 又个别化处理。一、抗甲状腺药 硫脲类： 1甲基硫氧嘧啶（methylthiouracil MTU）2丙基硫氧嘧啶（propythiouracil PTU） 咪唑类： 1甲硫咪唑（methimazole MM）2卡比马唑（carbimazole CMZ）n1）作用机理：n抑制甲状腺过氧化物酶活性，一直碘化 物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化， 抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘 酪氨酸偶形成各种碘甲状腺原氨酸n轻度抑制免疫球量蛋白生长，使甲状腺 中淋巴细胞减少，血循环中TSAb减少nPTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4转化为T3，故首选严重病例或甲亢 危象。
12、n2）适应症：1、病情轻，甲状腺较小者n 2、20岁以下、孕妇、年迈体弱、严 重心、肝、肾等病，不宜手术者n 3、术前准备n 4、甲状腺次全切不宜131I治疗者n 5、作放射性131I治疗后的辅助治疗n3）剂量与疗程：长程治疗：分初治期、减量 期、维持期，按病情轻重决定剂量n初治:MTUor PTU 300450mg/d，分23次ponMM or CMZ 3040mg/d，至症状缓解，一般 40天3月n减量期：24周减1次 MTU or PTU每次减 50100mgnMM or CMZ 每次减510mgn待症状消失，体征好转后减至最小维持量n维持期：MTU or PTU 50100mg/d，维
13、持 1.52年，MM or MCZ 510mg/dn疗程中非严重反应不能中断，并定期随诊疗 效反应。n症状缓解，突眼加剧，甲状腺肿大，可酌情 加甲状腺片4060mg/dn 长程：1.5年，对轻中度患者缓解率 60%n 短程: 6月,治疗缓解率40%n其余在停药后3月至1年内复发n4)副作用n 主要粒细胞减少(MTU多见,MM次之 ,PTU 最少)n 可见于用药后23个月内，也可见于 任何时间白细胞3 10/L 或中性粒细胞 1.510 /L，应停药观察，试用升血细胞药 ：维生素B4、利血生、鲨酐醇等发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少，立即 停止抢救中毒性肝炎时停药n5）停药与复发问题n 复发：完全缓
14、解停药半年后又 复发者，主要在第一年，3年后则明显 减少。n 减少复发：临床T3、T4、T3 、TSH正常，如加T3抑制试验TRH兴 奋试验恢复正常更稳妥。n血中TSAb正常是减少复发的关键。n（二）、其他药物治疗n1、复方碘液n 仅用于手术前准备和甲亢n 作用机理：阻抑TH释放，减少充血 ，抑制TH合成，但属暂时性，给药后 23周内减轻，但以后又加重，并影响 甲状腺药物的疗效。n2、普奈洛尔阻滞受体，还可阻滞T4转换为T3， 甲亢初治1040mg/次，34次/日用于：术前准备：心得安l治疗前后甲危哮喘禁用。可用选择性 受体阻滞 剂，如阿替洛尔、美托洛尔等n（三）、放射性l治疗n 利用甲状腺高
15、度摄取碘功能和 l能放出射线的生物效应，其在组织 内射程仅2mm，电离辐射仅限于甲状 腺局部而不累及比邻组织，使滤泡上皮 破坏而TH分泌，同时使甲状腺内淋巴 细胞产生抗体减少。n1、适应症（三中）n1）中度甲亢、年龄在30岁以上（中年 ）、甲状腺中度肿大。n2）抗甲状腺药过敏，长期治疗无效， 治疗后复发。n3）合并心、肝、肾疾患不适宜手术或 术后复发不愿手术n4）某些结节高功能甲亢n2、禁忌症n1）妊娠、哺乳期妇女（ l可进入胎盘、乳 汁）n2）年龄小于20岁n3）严重肝肾等功能衰竭或活动性肺结核n4）WBC. 10/L 或中性粒细胞. 10/L 者n）重症浸润性突眼症n）甲危n）以往服大量碘，甲状腺不能摄碘者n根据甲状重量及最高摄碘率估计 ，一般每克甲状腺组织 kg，病重先服抗甲亢药月症状减 轻后，停天，然后服碘，n治疗周症状轻，甲状腺缩小，体 重增加，月后，缓接解， 治疗半年无缓解可治疗第次，辅助予 抗甲状腺药。并发症n（）甲减：国内第一年发病率.
