焦虑谱系障碍

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1、焦虑谱系障碍焦虑谱系障碍焦虑谱系障碍的分类焦虑谱系障碍的分类l广泛性焦虑障碍l惊恐障碍l强迫症l恐惧症（单一、社交、广场恐怖症）l创伤后应激障碍广泛焦虑障碍广泛焦虑障碍流行病学流行病学l在一般居民中的发病率为2l女性多于男性，约为2：1l发病年龄在2040岁定义定义l简称广泛焦虑症，是以持续的显著紧张 不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警 觉为特征的一种慢性焦虑障碍。广泛性焦虑症症状广泛性焦虑症症状l以躯体不适为主要症状，与其他器质性 疾病引起的症状有些类似，最先就诊于 其他科，如消化科，心血管内科，泌尿 外科等。l特点是各种相应的检查无阳性发现l服用抗焦虑药物能减轻或消除症状诊断标准（诊断标准

2、（1 1）l突出表现是持续的而非发作性的烦恼心情，至 少6个月，它与其他精神障碍没有关系，有下 述9个典型症状的至少6个，并且没有造成这些 症状的任何其他疾病l症状包括易激惹 难于入睡集中注意的能力下降 气短、心悸、头晕出汗过多，脸红或口干 尿频、恶心或腹泻肌肉疼痛或紧张 运动性不安或颤抖疲劳或很难松弛诊断标准（诊断标准（2 2）l严重程度标准社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，主动求医l病程标准症状持续至少6个月l排除标准排除器质性精神障碍等鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）l躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病心脏病脑炎脑血管病脑变性病系统性红斑狼疮鉴别诊断（鉴别诊断（2 2）l临床上对初诊、年龄大、无心理

3、应激因素、病前个性 素质良好的患者，要高度警惕焦虑是否继发于躯体疾 病l药源性焦虑许多药物在中毒如苯丙胺中毒，戒断如阿片类物质戒断或长期应用后如长期 使用激素、镇静催眠药和抗精神病药等可致的焦虑障碍，根据服药史可资鉴别l精神疾病所致焦虑精神分裂症病人可伴有焦虑，只要发现有分裂症症状，就不考虑焦虑的诊断 抑郁症是最多伴有焦虑的疾病，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先 考虑抑郁症的诊断治疗（治疗（1 1）药物治疗苯二氮卓类抗抑郁剂丁螺环酮等肾上腺素能受体阻滞剂治疗（治疗（2 2）l心理治疗：认知行为治疗行为注意的观点认为适应不良的行为之所以形成并维持下来，与一 些非理性观念或推理方式如“非此即

4、彼、情绪化、灾难化”等思维歪曲相关在行为治疗时，要注意认知因素与行为治疗之间的互动关系，增加 了对内在心理过程的干预，所以称之为认知行为治疗广泛性焦虑障碍患者容易出现一些不良认知，如过高地估计负性事 件出现的可能性，尤其是与自己有关的事件等，在这些不良的认知条件下 ，患者出现相应的情绪和行为，因此改变患者的行为的同时，先要矫正患 者的不良认知或进行认知重建，有助于减轻患者的焦虑治疗（治疗（3 3）l心理治疗：心理动力性治疗是以精神分析理论为基础，其基本思想仍基于弗洛 伊德（Freud S）的心理动力学理论，通过揭示潜意识 里的内心冲突和恐惧等，达到缓解焦虑的目的预后预后l焦虑症的预后在很大程度

5、上与个体素质 有关，如处理得当，大多数患者能在半 年内好转，一般来说，病程短，症状较 轻、病前社会适应能力完好，病前个性 缺陷不明显者预后较好，反之预后不佳 。惊恐障碍惊恐障碍定义定义l惊恐障碍为焦虑障碍的一种，又 称为急性焦虑障碍。l患者常在无特殊的恐惧性处境时 ，突然感到一种突如其来的惊恐 体验l有濒死感或失控感以及严重的自 主神经功能紊乱症状l发作期间始终意识清醒，高度警 觉l相当一部分患者发展为场所恐惧 症病例病例症状症状诊断标准（诊断标准（1 1）l症状学标准：典型的惊恐发作至少具有下列 特征性症状中的4个呼吸困难或者窒息感 恶心或腹部不适头晕、坐立不稳或昏倒 人格解体或现实解体心跳

6、加快 麻木或针刺感（感觉异常）颤抖 发热感或胸部难受出汗 濒死恐怖咽喉部阻塞感 害怕会发疯或做事失去控制诊断标准（诊断标准（2 2）l病程标准一个月内至少有3次惊恐发作，或者首次发作后继发害怕再发的 焦虑持续1个月l严重程度标准患者因难以忍受却无法解脱，因而感到痛苦l排除标准躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低 血糖等继发的惊恐发作鉴别诊断鉴别诊断l其他精神障碍继发的惊恐发作如抑郁症 及其他神经症等伴发的焦虑症（惊恐发 作）治疗治疗l药物治疗苯二氮卓类应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。抗抑郁剂去甲肾上腺素（NE）和5HT双重摄取抑制剂（SNRIS）选择性5HT再摄取抑制剂三环类

7、治疗治疗l心理治疗：认知行为治疗惊恐发作涉及到认知、行为和心理生理这三个系统的相互作用，因此治疗则 直接针对这些系统l呼吸控制技术是用于控制过度换气的生理效应l渐进性肌肉放松训练有助于减少焦虑时肌肉紧张的全 部负性效应l认知重建技术要针对灾难性思维这种错误如“我有心脏 病发作，会死”以及对与身体有关联的无害事件的误解 ，并且让患者了解焦虑和惊恐的本质l让患者暴露在害怕的环境和情境里，这有助于帮助患 者减轻行为方面的回避症状治疗治疗l暴露疗法内感受的暴露就是重复在与惊恐相关的躯 体感觉中，这种方法基于典型的条件反射模式 ，由一系列活动组成包括有意识过度呼吸（产 生过度换气的躯体效果）捏住鼻子，只

8、通过一 根麦秆呼吸（不能呼吸的感觉），坐在椅子上 旋转（头昏），在原地跑(增加心率)等，让患 者反复排练直到患者习惯焦虑反应强迫症强迫症l是一种神经症l有意识的自我强迫和反强迫l无法控制，无法摆脱l患者感到焦虑和痛苦l社会功能受损l发病年龄为20岁左右l患病率为0.3定义定义症状症状l强迫观念：强迫思想、强迫性穷思竭虑 、强迫性怀疑、强迫联想、强迫性回忆 、强迫意向l强迫意向：自知没有必要，但控制不住l强迫性行为：强迫检查、强迫洗涤、强 迫性仪式动作、强迫性询问、强迫缓慢诊断标准（诊断标准（1 1）l症状学标准 l至少有下列一项1、强迫性思维为主，包括强迫观念、回忆、或表象、强迫性对立观念、

9、穷思竭虑、害怕失去自控能力等2、以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查、或询问等3、上述的混合形式l病人称强迫症状起源于自己的内心，不是被别人或外 界影响增加的l强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快 ，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效诊断标准（诊断标准（2 2）l严重标准社会功能受损l病程标准符合症状标准至少已3个月l排除标准1、排除其他精神障碍继发的强迫症状2、排除脑器质性疾病，尤其是基底节病 变所继发的强迫症状鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）l典型的强迫症患者诊断不难，但有些慢 性病例，在试图摆脱强迫症状失败后， 易形成适应病态体验的行为方式，此时 求治要求不一定迫切，临

10、床上需与以下 疾病鉴别鉴别诊断（鉴别诊断（2 2）l精神分裂症精神分裂症可出现强迫症状，最主要的特 点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳 性症状，少数强迫症病人的症状可能具有怪异 性质，临床上容易造成误诊，但强迫症的患者 无论内容多怪异或多奇特，仍然能够保持现实 检验能力鉴别诊断（鉴别诊断（3 3）l恐惧症和焦虑症恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴 别的关键。恐惧症对象来源于客观现实；有洁癖的强迫症患者也 有回避行为，但强迫观念和行为常起源于患者主观体验，其回避 与强迫怀疑和强迫担心有关，恐惧症的对象来源与客观现实l脑器质性精神障碍 中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底系

11、统的器质性病变 如基底节病变，可出现强迫症状，神经系统病史和体征及相关辅 助检查证据有助于鉴别治疗治疗l药物治疗l氯米帕明最为常用lSSRIS类药物l对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓 类药物l对难治性强迫症，可合用卡巴咪嗪或丙 戊酸钠等心经稳定剂或小剂量抗精神病 药物，可能会取得一定疗效治疗治疗l心理治疗：暴露/预防法暴露于所害怕的物体（实景暴露）或情境（想象性暴露）后 ，在治疗师的鼓励和监督下，患者克服自己不做强迫动作，因此 减少了症状发生的频率，在这种治疗模式下，治疗师和患者制定 一张清单，列出可诱发强迫行为的事件，然后将这些事件按等级 排列，首先让患者暴露在最不容易引起焦虑的事件，让患

12、者放松 ，减轻患者焦虑，患者尽可能延长甚至克制去做强迫行为的时间 ，依次向高级别事件暴露，直至让患者对所有等级的事件形成耐 受，这种治疗方式治疗师和患者建立良好的医患关系以及患者要 有中度甚至高度的治疗要求l认知治疗、精神分析治疗可用于强迫症恐惧症恐惧症定义定义l恐惧症是过分和不合理地惧怕外界某事 物或情境l患者明知这种恐惧反应是过分或不合理 的，但不能防止恐惧发作，并痛苦地忍 受l恐惧发作时间常常伴有明显的焦虑和自 主神经症状l极力回避某客观事物或情境恐惧症终身患病率剂起病年龄恐惧症终身患病率剂起病年龄l美国三种恐惧症的终身患病率为场所（广场）恐惧症 6.7社交恐惧症 13.3单一（特殊）恐

13、惧症 11.3l三种恐惧症起病年龄的中值为29岁、16 岁，女性多于男性，在2544岁年龄段 人群患病率最高恐惧症的分类恐惧症的分类l场所（广场）恐惧症l社交恐惧症l单一（特殊）恐惧症场所（广场）恐惧症场所（广场）恐惧症定义定义l场所恐惧症是恐惧症中 最常见的类型（功能损 害明显）l主要表现为对多数环境 的恐惧，如广场、密闭 环境和拥挤的公共场所 等，害怕发生类惊恐的 症状时得不到及时地救 助定义定义l回避所恐惧的环境，甚至根本不敢出门l女性多于男性l多起病于25岁左右，35岁左右是另一高 峰年龄诊断标准（诊断标准（1 1）l症状学标准以恐惧症状为主要的临床特征1、对某些客体或处境有强烈恐惧、

14、恐惧的程度与实际危险不相称2、发作时有焦虑和植物神经症状3、有反复或持续的回避行为4、知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状l病程标准符合症状至少3个月以上l严重程度标准影响了社会功能l排除标准排除焦虑症、疑病症和精神分裂症诊断标准（诊断标准（2 2）鉴别诊断（鉴别诊断（1 1）l正常人的恐惧：正常人对某些事物或场 合也会有恐惧心理，如毒蛇、猛兽、黑 暗而寂寞的环境等，可根据以下几个方 面综合考虑l这种恐惧的合理性、发生频率、恐惧程度l发生时是否伴有植物神经症状l是否明显影响社会功能l是否有回避行为鉴别诊断（鉴别诊断（2 2）l与其他类型神经症的鉴别l恐

15、惧症和焦虑症都以焦虑为核心症状，恐惧症的焦虑有 特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作协，焦虑症的 焦虑没有明确的对象，常持续存在l强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念， 怕的是失去自我控制，并且对外界事物恐惧l疑病症患者用于对自身状况的过分关注而可能表现出对 疾病的恐惧，但这类患者有以下特点可以与恐惧症鉴别1、认为他们的怀疑和担忧是合理的2、所恐惧的只是自身的身体状况而非外界客体或情境3、恐惧情绪通常较轻鉴别诊断（鉴别诊断（3 3）l颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其恐惧无 具体对象，发作实际的意识障碍，脑电 图改变及神经系统体征可资鉴别治疗（治疗（1 1）l药物治疗l三环类抗抑郁剂l

16、SSRI类的药物l苯二氮卓类治疗（治疗（2 2）l心理与行为疗法为治疗恐惧症的首选方法，采用暴 露治疗和系统脱敏等系统脱敏系统脱敏l系统脱敏疗法（ desensitize therapy） 是由沃尔普在20实际50年 代末根据巴普洛夫的经典 条件反射理论建立起来的 一种行为主义的心理治疗 方法。系统脱敏的程序和技术要点系统脱敏的程序和技术要点l治疗前先评定患者的主观焦虑分l知道患者学习放松训练l实施分级脱敏单一恐惧症单一恐惧症定义定义l对某一具体的物件、动物或环境等有一 种不合理的恐惧l多起病于童年l女性多见诊断标准（诊断标准（1 1）l症状学标准l以恐惧症状为主要的临床特征l对某些具体的客体或处境有强烈恐惧，恐惧程 度与实际危险不相称l恐惧发作时间常常伴有明显的