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1、肺部疾病肺部疾病1n肺外科手术历经七十余年，比较成熟n可以完成各类肺手术和移植n手术病种：涵盖各种肺部疾病n手术风险大，对医师要求较高2肺气肿与肺大疱n肺气肿(pulmonary emphysema)：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）n肺大疱(pulmonary bulla)：肺泡内压力升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡状改变3n病因：感染、哮喘、吸烟、粉尘及有害气体、遗传、 1抗胰蛋白酶缺乏症等n病理：小气道狭窄，活瓣样气道梗阻肺泡过度充气 、膨胀，气道压力升高气道壁血供减少，营养不良 气道壁弹性降低、塌陷，肺泡壁破坏、融合，形成 充气空腔，即肺大疱n分型：代偿性肺气肿、弥漫性肺气肿、大疱性肺气肿
2、4临床表现n呼吸困难、低氧血症、CO2潴留、肺心病、呼吸衰竭n肺大疱：多无症状、气胸时可有呼吸困难，胸痛5诊断n胸部X线正侧位片 胸部CTn肺功能检查n动脉血气分析n核素扫描6治疗n弥漫性肺气肿内科治疗外科治疗: 肺减容术 肺移植n肺大疱体积过大（30%同侧胸腔）或合并有 气胸者手术治疗肺大疱切除、缝扎、或肺叶切除胸膜固定术（粘连术）胸腔镜手术7支气管扩张(bronchiectasis)8n病因：感染与阻塞互为因果n病理：支气管壁破坏、纤维化、扩张、阻塞、毁损肺n临床表现：咳脓痰、咯血、反复发作、伴贫血、营养不良、杵状指n检查: 支气管造影 胸部CTn治疗：手术治疗9手术适应证n病变局限于一段
3、、一叶或多段者，可作肺段或肺 叶切除术n病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能 良好，可作多叶甚至一侧全肺切除术n双肺病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而 另侧病变轻微，估计咳痰或咯血主要来自病重的 一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术n双侧病变，若病变范围占总肺容量不超过50%， 切除后不致严重影响呼吸功能，可根据情况行一 期或分期手术n双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗10手术禁忌证n一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者n病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者n合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者11术前准备n术前检查: 痰培养、肺功能、纤支镜n控制感染，减少痰量有效抗
4、生素、体位引流(痰量50ml/d)n支持疗法12手术及术后处理n必须双腔插管麻醉下手术n粘连较重，渗血较多n术后加强呼吸道管理13肺脓肿(pulmonary abscess)n肺组织感染化脓，形成含有脓液的空腔n原发性肺脓肿继发性肺脓肿n致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎 球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等n病理过程：感染、化脓、坏死、液化、 含气空腔14临床表现与诊断n急性期：高烧、寒颤、咳嗽、咳脓痰、咯血n慢性期：上述症状伴消瘦、贫血、营养不良、杵状指n胸部X线片、胸部CT、支气管镜、支气管造影15治疗n急性肺脓肿：敏感抗生素体位引流或经皮穿刺引流纤支镜吸痰支持治疗n慢性肺脓肿：肺叶切除16肺
5、脓肿手术适应证n慢性肺脓肿经内科治疗超过3个月，症状或X线表现未见改善n不能排除癌肿形成肺脓肿n有大咯血史，为防止再次咯血窒息者17肺结核的外科治疗 (pulmonary tuberculosis)18n定义：结核杆菌引起的肺部感染n传播途径：飞沫吸入呼吸道n内科治疗为主n外科治疗取决于病变性质和病人具体情况19外科治疗措施n肺切除术 ：切除肺结核病灶n胸廓成形术：将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷20胸廓成形术的作用n使病肺松弛和压缩，减少该部分呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息n萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合n压缩减缓该部分的血液和淋巴
6、回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖21肺切除术适应症：n肺结核空洞 n结核球 n毁损肺 n结核性支气管狭窄或 支气管扩张 n反复或持续咯血禁忌症n肺结核正在扩展或处 于活动期n一般情况和心肺代偿 能力差n合并肺外其他气管结 核病，经过系统的抗 结核治疗，病情仍在 进展或恶化22术前准备与术后处理n根据病情定出初步手术时机和方案n痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核n术后继续抗痨治疗至少612个月23术后并发症n支气管胸膜瘘n顽固性含气残腔n脓胸n结核播散24n支气管残端有内膜结核，致愈合不良n残端或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开n支气管
7、残端处理不当25胸廓成形术适应证n上叶空洞，病人不能 耐受肺叶切除者n上叶空洞，但中、下 叶亦有结核病灶n一侧广泛肺结核灶， 痰菌阳性禁忌证n张力空洞、厚壁空洞 以及位于中下叶或靠 近纵隔的空洞n结核球形病灶或结核 性支气管扩张n青少年病人26肺 肿 瘤27肺癌(lung cancer)n大多数起源于支气管粘膜上皮支气管肺癌（broncho-pulmonary carcinoma）n发病率居男性各种肿瘤的首位28病因n长期大量吸烟n长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等放射性致癌物质有关n人体内在因素n癌基因及其他基因等表达的变化与基因突变29病理n起源于支气管粘膜上皮n肿瘤向支气管腔内或/和邻近
8、肺组织生长，可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散30分类n非小细胞肺癌鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌n小细胞肺癌31转移n直接转移n淋巴转移n血行转移32临床表现n与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官以及有无转移有关n可无任何症状n刺激性咳嗽 血痰 n阻塞性肺炎或肺不张（胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛）33肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织n压迫或侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹n压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹、声嘶n压迫或侵犯上腔静脉 面、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿n侵入纵隔，压迫食管 吞咽困难n上叶顶肺癌（Pancoast肿瘤） Horner综合征34非转移性全身症状(肺外症状)n骨关节病综合
9、征(杵状指、骨关节痛等)nCushing综合征n重症肌无力n男性乳腺增大n多发性肌肉神经痛35诊断nX线胸片(正侧位)和断层摄片肿块、空洞、肺不张、炎症n胸部CT和MRI肿块、空洞、肺不张、炎症、纵隔淋巴结以及肿块和大血管的关系n经胸壁穿刺活检或转移病灶活检36n支气管镜检查中央性肺癌 活检或刷片n纵隔镜检查(肺癌分期)n痰和胸水细胞学检查n转移病灶活组织检查nPET和放射性核素肺扫描n开胸探查37肺癌的分期TNM分期方法T: 肿瘤的大小N:淋巴结转移情况M:有无远处转移38鉴别诊断n肺结核n肺部炎症：支气管肺炎 肺脓肿n肺部其他肿瘤：良性肿瘤 支气管腺瘤n纵隔淋巴肉瘤39肺癌与肺结核球40癌
10、性空洞41结核空洞42治疗n以手术为主的综合治疗n根据肺癌的TNM分期、病理类型、病人 的情况，制定个体化治疗方案43治疗n非小细胞肺癌：T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主；和期病人加做术前后化疗、放疗等综 合治疗n小细胞肺癌：化疗手术化疗化疗放疗手术化疗化疗放疗化疗44手术治疗n彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织n肺叶切除、全肺切除n支气管袖状肺叶切除或支气管肺动脉双袖状肺叶切除术45手术禁忌症n远处转移n心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差n广泛肺门、纵隔淋巴结转移n严重侵犯周围器官及组织n胸外淋巴结转移46放射治疗n局部消灭肺癌病灶n小细胞肺癌最敏感
11、，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低n晚期肺癌行姑息性放疗47n化学治疗n中医中药治疗n免疫治疗48支气管腺体肿瘤n起源于支气管或气管粘膜腺体n可发生淋巴结或血行转移n低度恶性肿瘤49分类n支气管类癌n支气管囊性腺样癌n支气管粘液表皮样癌n支气管粘膜腺腺瘤n多形性混合瘤50临床表现n咳嗽、咯血、哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张n类癌综合征：阵发性面色潮红、腹泻、心悸、皮肤发痒等51诊断n胸部X线平片或断层摄片n胸部CT或MRIn支气管镜检52治疗n手术治疗，彻底切除肿瘤肺叶切除、气管或支气管袖状切除术、肿瘤摘除术n全身情况禁忌手术或已有转移放射治疗或药物治疗53肺或支气管良性肿瘤n错构瘤
12、n软骨瘤n纤维瘤n平滑肌瘤n血管瘤n脂肪瘤54错构瘤n由支气管壁各种正常组织错乱组合而成，一般以软骨为主n包膜完整，生长缓慢n胸部X线检查n治疗：肺楔形切除术或肿瘤摘除术55肺转移性肿瘤n临床表现：咳嗽、血痰、发热和呼吸困难n诊断：胸部X线和病史n一般是恶性肿瘤的晚期表现，多为双侧多发病变，无外科手术适应证 56下列情况可考虑手术：n肺部只有单个转移，或多个转移灶局限 在一个肺叶或一侧肺内n原发肿瘤已经控制，局部无复发，身体 其他部位没有转移n病人的全身情况、心肺功能良好57肺包虫病(pulmonary hydatid cyst disease)58n是细粒棘球绦虫的蚴虫侵入肺所致n临床表现：早期 无症状 囊肿长大：咳嗽、胸痛、咯血、气急囊肿穿破支气管 阵发性咳嗽 咯出大量透明 粘液，痰液中找到头节囊肿穿破胸腔 液气胸 脓胸59诊断n居住史或流行病学、牧羊接触史nX线胸片或CTn超声检查显示肺内有囊性病变n化验：棘球蚴液皮内试验（Casoni试验）阳性嗜酸性粒细胞增高60预防n卫生宣教n对牧犬投驱虫药n加强对屠宰场的管理61治疗n手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢， 以免引起过敏反应或肺棘球蚴头节播散n手术方法：内囊摘除术囊肿摘除术肺叶或肺段切除术62Thanks63
