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1、急性腹痛的诊断和鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis of acute abdominal pain张 培 建扬州大学 扬州大学第二临床医学院一、急性腹痛概述n 概念概念 急性腹痛又称为急腹症，是指是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的现以急性腹部症状为特征的需要紧急处理的一组疾病的总称。一组疾病的总称。是外科、内科、妇科和儿科的常见病。急性腹痛是以急性腹痛为是以急性腹痛为特征特征，常伴有胃肠功，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起病急、发展
2、快、病情重、变化多、病因复病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的杂的特点特点。n 急性腹痛在临床实际工作中容临床实际工作中容易出现的误诊、漏诊、错误治疗。易出现的误诊、漏诊、错误治疗。n 急性腹痛是培养科学性临床思是培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平的一个十分重要的临床课题诊治水平的一个十分重要的临床课题 。引起急性腹痛的原因n 腹内脏器病变或腹外病变；n 器质性的或功能性；n 内科疾患或外科疾患；n 最初为内科疾患 以外科情况为主 。急性腹痛的治疗 急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；不需要手术者，施行不
3、必要的手术，则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。二、急性腹痛的分类1. 1. 按学科分类（四类）按学科分类（四类）n 内科急腹症内科急腹症n 外科急腹症外科急腹症 n 妇产科急腹症妇产科急腹症n 儿科急腹症儿科急腹症2 2按病变性质分类（六类）按病变性质分类（六类）n 炎症性急腹症炎症性急腹症n 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症n 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症n 出血性急腹症出血性急腹症n 损伤性急腹症损伤性急腹症n 引起急腹症或急性腹部症状的引起急腹症或急性腹部症状的n 其它疾病其它疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）3 3按神经支配、传导途径不同分类按神经支配、传导途径不同分
4、类n 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）n 内脏性腹痛 内脏性腹痛 n 牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）n 腹膜皮肤反射痛躯体性腹痛的特点 躯体性腹痛的特点 n 痛阈较低，痛觉敏感，定位明确痛阈较低，痛觉敏感，定位明确n 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症n 腹痛拒按，常取屈髋屈膝位n病因不除，疼痛不止内脏性腹痛的特点n 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感。症、缺血、牵拉敏感。疼痛部位含糊。n 表现腹痛喜按的特点。 n 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。n 常有恶心、
5、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）内脏发生病变时常在体表的一定区域内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉牵涉痛痛。这一感觉过敏或疼痛区称为。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带海德氏带（Heads ZonesHeads Zones）。牵涉痛的疼痛特点n 多为锐痛，程度较剧烈；n 位置明确，在一侧；n 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。腹膜皮肤反射痛 只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。 脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根 部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼 痛就反映到该脊
6、节所支配的皮肤区。腹膜皮肤反射痛的疼痛特点n 具有脊髓节段性神经分布的特点；n 疼痛剧烈而持续；n 伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。4 4按引起的病变部位不同分为按引起的病变部位不同分为n 真性腹痛真性腹痛腹部本身脏器病变引起腹部本身脏器病变引起n 非真性腹痛非真性腹痛( (假性腹痛)腹部以外脏器病变引起腹部以外脏器病变引起真性腹痛是指腹腔内器官有关疾病所引起的急性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感染和空腔性器官的梗阻。真性腹痛的特点n 持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。n 常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气 。n 腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。n 感染者
7、可出现发热、白细胞增高等。假性腹痛 是指腹腔以外体内器官有关疾病所引起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和缺血。n 假性腹痛的特点腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征 。逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现 。感染时可出现发热和白细胞增高等。假性腹痛均为内科急性腹痛。5. 5. 按患者的精神状况不同分为按患者的精神状况不同分为n 吵闹型腹痛 是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。n 肠绞痛 肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便 、排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转为持续性，腹部有压痛。n 胆绞痛 疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症
8、或胆道蛔虫症引起，有时伴高热和黄疸。n 肾绞痛由肾结石或输尿管结石引起，疼痛 由腰部向下腹部放射，伴有血尿。n 内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的 绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。n 安静型腹痛 是指腹部的持续性疼痛。病人平身而卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是静静的呻吟、呼痛。n 内脏炎症 疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。n 内脏穿孔 胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。n 腹腔、盆腔内出血 肝脾破裂、宫外孕破裂等都
9、可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征 ，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。6 6按疼痛的性质和主观感觉不同分为 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 n 持续性腹痛持续性腹痛n 阵发性腹痛阵发性腹痛n 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重n 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失急性腹痛的临床特征n 持续性疼痛 疼痛呈持续性。主要的病理性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激,如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。n 阵发性疼痛 疼痛呈阵发性。主要为腹腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。n 持续性疼痛阵发性加重 疼痛呈持续性，但时轻时重。主要
10、病理性质为腹腔内空腔器官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。n 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。n 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 n 刀割样腹痛刀割样腹痛n 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 n 搏动性腹痛搏动性腹痛n 胀痛、钝痛（隐痛）胀痛、钝痛（隐痛） 6 6按疼痛的性质和主观感觉不同分为按疼痛的性质和主观感觉不同分为三、急性腹痛的诊断 急性腹痛具有发病急、病情复杂多变 、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、准确、全的原则，不要过份依赖复
11、杂的检查。（一）（一）急腹症的诊断方法、原则和要求急腹症的诊断方法、原则和要求n “稳、准、快、稳、准、快、安”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程n “ “ 三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）n 详细 询问病史；n 准确 的身体检查；n 必要 的辅助检查；n 合理 地综合分析判断。诊断急性腹痛的基本原则诊断方法及要点诊断方法及要点n 收集病史：是打开诊断门户的钥匙收集病史：是打开诊断门户的钥匙方法要求：方法要求：n对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ;n 既要针对性系统化，又要注意提问既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导方式，以防
12、暗示或诱导; ;n 艺术性与真实性相结合，最终达到艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。系统、真实而又重点突出。内容：内容：n 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻 n 主诉和现病史；主诉和现病史；n 既往史；既往史；n 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史n病史 是诊断急性腹痛的重要依据之一。急性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。n腹痛 内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先，发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时间更
13、有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。n腹痛的部位 一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断（表）。并应注意仔细询问有无转移性疼痛、放射性疼痛等。表 急性腹痛部位的鉴别诊断急性腹痛 部 位腹 内 病 变腹 外 病 变上 腹部右 上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊 炎、胆石症、急性肝炎、急性 腹膜炎、右膈下脓肿、原发性 腹膜炎等右下肺及胸膜炎症、右 肾结石或肾盂炎、胸腰 椎病变中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃 痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早 期、裂孔疝、原发性腹膜炎等心绞痛、心肌梗死、 糖尿病、酸中毒胸腰 椎病变左上
14、急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综 合征、脾周围炎、脾梗死、左 膈下脓肿、原发性腹膜炎等左下肺及胸膜炎症、左 肾结石或肾盂炎、心绞 痛胸腰椎病变脐 周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉 挛症、阑尾炎早期、回肠憩室 炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜 炎各种药物或毒素引起的 腹痛、胸腰椎病变下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎 、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗 阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎 等右输尿管 结 石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜炎尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢 、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发
15、性腹膜炎等左输尿管结 石n 腹痛的性质n 持续性疼痛 腹腔内炎性物质或血液刺激腹 膜所致。n 阵发性疼痛 为空脏器官梗阻或痉挛所致。n 持续性疼痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 。n腹痛的程度 腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有关；有时和病变严重的程度相一致。但病人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性 。n腹痛的放射或转移如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。n腹痛时病人喜取的体位脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。n 腹痛的病程 结合病人腹痛发生的时间、缓急、持续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重缓急，采取何种治疗性措施至关重要。如发病时间很短，病人周身情况恶化或伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出血。12h之内的急性胰炎血清淀粉酶并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐逐渐重。n恶心、呕吐 对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现的早
