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1、高血压危象定义和分类 定义定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压 治疗的临床高血压紧急情况。 分类分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6 、2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将 血压降低到安全范围， 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低 到适当的水平。定义和分类 高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)的特 点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并 伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急 症需立即进行降压治疗
2、以阻止靶器官进一步损 害。 高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是 高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口 服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压 逐渐降低到相对安全的水平。过去和现在的分类命名比较现在的分类及命名 高血压危象：（ Hypertensive crises）Emergencies Emergencies urgenciesurgencies 1.高血压脑病 1.急进性高血压 2.急进性-恶性高血压 2.围手术期高血压 ( 伴视乳头水肿) 3.妊娠高血压 3.高血压伴急性器官损害 急性主动脉夹层 急性脑出血 急性左心衰 急性肾衰 子痫 过
3、去的分类及命名高血压急症 (Hypertensive Emergencies)1高血压危象2高血压脑病3急进性-恶性高血压需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症-EmergenciesEmergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳 子痫外科手术有关的重度高血压 严
4、重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄需要在24-48小时降低血压到安全的水平 高血压次急症-UrgenciesUrgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头 痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过20/130* mmHg，无明显自觉症状且 无急性靶器官损伤证据* 收缩压或舒张压任一项达到即成立流行/ 发病率/ 死亡率 流行: 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下 降到1% 老年人和黑人更容易发生高血
5、压危象 研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题， 其中估计有33%是高血压急症 发病率/死亡率 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定 合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90% 合理治疗后10年生存率接近70% 高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100%病原学最常见原因 慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药其他原因 肾实质病变 (80% ) 涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE) 肾血管疾病 (动脉粥样硬化/纤维肌性) 内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征) 药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药） C
6、NS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre 主动脉狭窄 子痫前期/子痫 术后高血压病理生理学 原因不明 自我调控失败+外周血管阻力突然上升 血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加 内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关 键作用 血压上升的启动环 内皮受损 局部凝血瀑布激活 小血管纤维素样坏死 释放更多的血管收缩剂 血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激 升压机制启动血压骤升靶器官损害案例-高血压脑病 52岁男性 过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右 半边身体麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄, 滥用可卡因,
7、 高血脂 检查: 血压 213/134 混乱, 眼底检查视神经乳头水肿 右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升 ECG LVH 脑CT 白质弥撒病变 高血压脑病案例-高血压脑病 Mx 进入ICU 开始静脉注射 硝普盐 开始的3个小时后，血压下降到 190/100mmHg 结局: 5小时内神经症状转变 住院后第3天转变为他平时的口服药方案 第5天时没有改变-血压控制正常高血压脑病 临床表现为脑水肿和微小出血，脑调节 功能异常 定义为急性脑器官综合征或者严重高血 压下的精神错乱高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理高血压脑病的发病机制目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动 脉血压明
8、显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此 时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血 管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度， 出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床 症状。以上是所谓“自动调节破裂学说”。另一种学说 认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛，脑组织缺血 缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调节学说”。高血压脑病的发病机制 目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动 脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水 平，此时脑血管的自动调节机制破坏，原处于 收缩状态的血管突然扩张，使脑血流猛然增加 ，微循环灌注过度，出现血浆渗出，导致脑水 肿和颅压升高及相应的临床症状。以上是所谓“ 自
9、动调节破裂学说” 另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度 痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过 度调节学说”高血压脑病症状和体征 症状 严重头疼 恶心呕吐 视力障碍 意识模糊 定位减弱 体征 迷失方向 病灶神经学缺陷 局部的或普遍的痉挛 眼球震颤高血压危象的诊断 在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主 要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血 压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损 害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是 慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性 靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高 血压危急症 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度 上是可逆的，及时、
10、适当的治疗后病情缓解， 可恢复或接近此次急症发生之前的状态高血压危象的诊断 高血压危象的诊断需要病史、体检、常 规化验和一定的特殊检查来评价高血压 的水平及严重程度（分级）、有无急性 脏器损害。病史、体检和常规化验是必 要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超 声、心肌酶或标记物等根据需要选用。 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待 检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象有关的临床常规检查相关病史资料： 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物
11、、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状 体检： 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 化验： 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规 特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）高血压危象诊断三要素 急性靶器官损害 降低血压的紧迫性 血压上升的幅度特殊类型高血压危象的诊断高血压脑病 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于 120mmHg。 可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也 可以是首次发现高血压。 常有过度劳
12、累、紧张、精神打击等诱发因素。 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕 吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、 昏迷。 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与 脑血管病鉴别。特殊类型高血压危象的诊断急进性-恶性高血压 多见于年轻男性 多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近 发现的高血压）。 血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高， 且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。 视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。* 不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没 有视乳头水肿
13、、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症高血压危象的治疗 在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往 医院之前应做一定的现场处理 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服 ； 可使用舌下含服降压药物（见后述） 如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器 衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定 后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救 治并尽快送往医院测量血压SBP180mmHg或 DBP120mmHg急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤口服药物或非药物 干预的门诊病人高血压急症 送入ICU高血压次急症肠胃外治疗， 2
14、小时内减少 平均动脉压25%或 直到器官损害稳定考虑院内院外治疗， 基于患者的 临床情况和可信度开始口服治疗 维持稳定的血压继续门诊管理到正常血压 明确和应对继发性 高血压的原因口服药物治疗 24小时内减少 平均动脉压25%治疗药物选择 口服降压药 慢性高血压 高血压次急症 静脉注射 高血压急症高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射
