儿童哮喘ppt模版课件

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1、支气管哮喘 （Bronchial asthma)呼吸中心呼吸中心 黄黄 英英教授 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院1思 考 ？l 诊断？ 病情评估？l l 哮喘急性加重的治疗？哮喘急性加重的治疗？l 慢性持续期防治？l 长期教育与管理气道慢性炎症学说1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变1892年 Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变近 2030 年纤支镜 肺泡灌洗 电镜 尸解以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润(T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞) 释放大量的炎性介质(组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等)分泌许多细胞因子(白细胞介素IL-4、5、

2、13 -干扰素 粘附分子等)形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度 气道高反应性气道高反应性(airway hyper-responsiveness AHR）遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌强烈收缩，高于正常人1001000倍。 神经调控: 支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱神经调节机制病理和病理和病理生理 平滑肌 上皮健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损气道重塑水肿，粘液 血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道炎性细胞浸润

3、哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变Acute inflammationSteroid response时间哮喘慢性疾病发展过程Barnes PJl 先兆表现 l 典型表现 喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解 咳嗽、咳痰 较频繁 可排出大量泡沫痰 呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难 肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长急性发作临床表现哮喘急性发作病情严重度分级哮喘急性发作病情严重度分级l气促l呼吸频率l辅助呼吸肌活动l哮鸣音l出汗l体位l讲话能力l脉博l精神意识l PaO2l PaCO2l

4、SaO2l pHl PEF占正常预计值的百分数 (%)哮喘急性发作严重程度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话 方式能成句成短句说单 字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑烦 躁常焦虑烦躁嗜睡、意思模糊呼吸频率轻度增加增加明显增加减慢或不规则辅助呼吸肌活动及三 凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增肌增加明显增加减慢或不规则奇脉(kPa)不存在80608080.950.920.950.900.920.90l定义哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素 等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼

5、吸困难者 ， 称为哮喘危重状态（哮喘持续状态哮喘持续状态 status status asthmaticusasthmaticus) )l临床表现呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘危重哮喘危重( (持续持续) )状态状态 ( (status status asthmaticusasthmaticus) )并发症并发症l肺炎l肺不张l气胸l纵膈气肿慢性持续期临床表现l咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复 1月（咳嗽变异性哮喘）（咳嗽变异性哮喘）l胸闷l喘息l运动受限l睡眠受影响l长年发作或一年四季常有间断发作，病人

6、能耐受l危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化 刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性(2)证实存在可逆性气流受限舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加15%(3)最大呼

7、气流量（PEF）每日变异率20%符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或 加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性1-4项为诊断基本条件2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南l 年龄80%; 轻 75%60%; 中 60%40%;重 40%20%; 极重 = 15 % = 15 % 可判定为阳性可判定

8、为阳性vv 计算公式：计算公式：用药后肺功能值用药后肺功能值 用药前肺功能值用药前肺功能值上升率上升率 = = 100% 100%用药前肺功能值用药前肺功能值肺功能舒张试验过敏原检查l明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等 l避免接触过敏原l确定脱敏治疗过敏原种类lX线检查肺过度充气，肺纹理可能增多l血气分析l纤维支气管镜检查l嗜酸性细胞计数l血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等其他辅助检查辅助检查思 考 ？l 诊断？ 病情评估？1 儿童支气管哮喘（急性发作期、中重度）2 间质性肺炎 l l 哮喘急性加重的

9、治疗？哮喘急性加重的治疗？l 慢性持续期防治？l 长期教育与管理治疗原则治疗原则l 坚持长期、持续、规范、个体化急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、 避免触发因素、自我保健 GINAl短效吸入型2受体激动剂l口服2受体激动剂（短、中、长效）l全身性皮质激素l抗胆碱能药物l短效茶碱快速缓解治疗药物 GINA机理：l 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张l 稳定肥大细胞膜l 增加气道的粘液纤毛清除力l 改善呼吸肌的收缩力快速缓解药物2受体激动剂万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液)万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）快速缓解药物2受体激动剂首选吸入速效2受体激

10、动剂2激动剂的使用l成分：沙丁胺醇雾化溶液l方法：每次0.5-1ml，第1小时20分钟一次*3次，以后每1小时1次，直至缓解后4-8小时一次。可与溴化异丙托品溶液配合应用：3岁，0.5ml(125ug)3岁, 1.0ml (250ug)PEF预计值50-70%不复发亦可用MDI+储雾罐,连用4-10喷 吸入药物：沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 10分种起效，维持46小时优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小口服用药：短效博利康尼、舒喘灵 中长效美普清快速缓解药物2受体激动剂机理: 治疗哮喘最有效的抗炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 阻制白三

11、烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性快速缓解药物糖皮质激素快速缓解治疗糖皮质激素静脉：甲基强的松龙 12mg/kg/次 或琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/ 次 2 3 次/日吸入：丁地去炎松雾化液 （普米克）0.51mg/次口服: 强地松 12mg/kg/日 ( 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次爱全乐雾化吸入与2激动剂联合吸入治疗快速缓解药物氨茶碱具有确切扩张支气管疗效的经典药物机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛,还具强心、利尿、扩冠作用一般 35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分钟 ，每68

12、小时重复，重症 0.61mg/kg/hX3h 维持血浓度：5 15g/ml, 如20 g/ml, 即发生不良反应哮喘持续状态l 吸氧l 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） l 更积极应用支气管扩张剂 l 静脉选用甲基强的松龙l 补液 纠酸l 无效时气管插管 机械通气体液 酸碱平衡l初期2h内5-10(20)ml/kg,1/2-1/3张l以后补充50-120mg/kg.d,1/3-1/5张l见尿后补钾l5%NaHCO3 2-3ml/kg或(-BE)*0.15*Kg=mmol/次,稀释至1.4%机械通气指征l持续严重的呼吸困难l几乎听不到哮鸣音及呼吸音l过度通气和呼吸肌疲劳，使胸廓运动受限l意识障碍l吸

13、入40%氧发绀毫无改善lPaCO2 8.6KPa(65mmHg)思 考 ？l 诊断？ 病情评估？1 儿童支气管哮喘（急性发作期、中重度）2 间质性肺炎 l l 哮喘急性加重的治疗？哮喘急性加重的治疗？抗感染、万托林抗感染、万托林/ /爱喘乐雾化、氨茶碱、激素等爱喘乐雾化、氨茶碱、激素等l 慢性持续期防治？l 长期教育与管理l 吸入型糖皮质激素l 长效2激动剂l 抗白三烯药物l 缓释茶碱l 色甘酸钠l 尼多克罗米l 口服激素 哮喘长期控制药物 GINA吸入糖皮质激素首选l 辅舒酮 （丙酸氟替卡松气雾剂） l 必可酮 （丙酸倍氯米松气雾剂 ） l 普米克 （丁地去炎松气雾剂 ） l 舒利迭 （丙酸

14、氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂） l 信比可 （布地奈德+福莫特罗）l 注意吸入方法及剂量 l 副作用：口咽部念株菌感染声音嘶哑，上呼吸道不适单一吸入糖皮质激素辅舒酮125/ 50ug普米克都保125/ 50ug必可酮 50ug / 喷200喷250ug / 喷80喷储雾罐作为长期预防药. 方便. 安全联合吸入糖皮质激素 ICS + LABA in Single Inhaler氟替卡松+沙美特罗布地奈德+福莫特罗 GINA GINAl 白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠 (顺尔宁、白三平)4mg，qN(25岁）5mg，qn(614岁)白三烯调节剂l缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮

15、喘的症状，具有一定协助ICS作用l长效2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服l口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用l其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗药物特异性免疫治疗l 选择尘螨、花粉、霉菌等变应原尘螨、花粉、霉菌等变应原l l给药途径：给药途径：皮下注射特异性免疫治疗皮下注射特异性免疫治疗 、舌下含服特异性免疫治疗 l 皮下注射特异性免疫脱敏治疗（235年）起 始 阶 段 （第一阶段约15周）每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔， 达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周维 持 阶 段 （第二阶段约3年）以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug）， 每48周注射一次特异性免疫治疗粉尘螨滴剂（畅迪）维持期用药说明第一周第二周第三周畅迪 1号畅迪 2号畅迪 3号第1天1滴1滴1滴 第2天2滴2滴2滴 第3天3滴3滴3滴 第4天4滴4滴4滴 第5