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1、合理使用药物，杜绝医疗事故抚州市第一人民医院临床药学室 黄 瑾【药理毒理】 【药代动力学】？药物在体内的 吸收、代谢过程。 【适应症】 【用法和用量】？ 【不良反应】？ 【禁忌】 【注意事项】 【孕妇及哺乳期妇女用药】 【儿童用药】 【老年患者用药】 【药物相互作用】？医疗事故技术鉴定实例1：事实过程：老年患者，92岁 （1）冠心病，心律失常，房颤，慢性左心功能 不全，心功能III级； （2）慢性喘息型支气管炎急性发作； （3）原发性高血压II级； （4）2型糖尿病XX年1月23日10：02 急诊入院，进ICU内科病 房1月27日 置入永久性心脏起搏器，手术顺利 2月28日 患者一般状态良好，
2、生命体征平稳，精神状态良 好。钾、钠偏低，氯化钾补充，葛根素活血对症。继观。 3月1日 8：00 患者寒颤、流涕，胃不适、恶心，无呕吐。 两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。考虑上呼吸道感染诱 发急性心功能不全。治疗：ATP，COA，激素，胃复安， 西地兰，头孢哌酮/舒巴坦钠。18：00 患者神欠清，呼吸浅快，全身皮肤紫癜。双 瞳孔不等大。告病危。18：15 昏迷。21：10 浅昏迷状态，无尿，BP测不出，脉搏微弱， 全身紫癜。23：40 停止呼吸，家属表示放弃抢救。23：50 死亡。死亡诊断：1. 冠心病，急性左心衰。2. 慢喘支急性发作。3. 代谢性酸中毒。4. 原发性高血压2级，极高危。5.
3、 2型糖尿病。第一次鉴定的死因推断：1. 感染，糖尿病等导致DIC死亡。2. 糖尿病酮症酸中毒死亡。3. 颅内血管性紫癜，脑水肿死亡。（脑 出血、脑水肿、脑疝致死） 第一次鉴定分析意见：此三种死因均由于医院在诊治过程中存 在一定过错，以致不能作出及时处理，故医 方存在一定过错。 第一次鉴定结论：一级甲等医疗事故，医方承担次要责任医方不服，再次上诉要求重新鉴定。 第二次鉴定分析： 葛根素注射液：有出血倾向者慎用。 头孢哌酮：可引起维生素K缺乏和低凝 血酶原血症。 舒巴坦钠不良反应：血小板减少和凝血 酶降低。 结论： 结合全身紫癜和瞳孔不等大等症状，可 能是药物引起的脑出血。2005年1-12月我
4、院门急诊处方，共 10146张，共发现不合理用药问题322处，占 处方的3.17% ，某些处方中存在多个不合理 处。其中抗生素处方203张，不合理用药问题 有317张，抗生素应用不合理占整个不合理问 题的64%。存在下列一些问题：1.无使用指征滥用抗生素：上呼吸道感染或术后普遍使用抗生素，还有抗菌谱 不符合滥用的 ，不但起不到治疗作用，反而引起耐药菌 产生。 2.给药方案不准确：青霉素及头孢菌素类为时间依赖性抗生素 ，相对减 少给药剂量,每日多次给药,以获得最佳抗菌效果。碳青 酶烯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氟喹诺酮类有较长 的PAE,每日一次给药即可。3.用法与剂量错误辛伐他汀2粒tid：此
5、类药物在体内作用时间长，每日 一次即可，大剂量易引起肝损及横纹肌溶解等不良反应， 严重者致死，此类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶 HMG-CoA还原酶发挥降脂作用，该酶夜间活性高，晚上 服用效果较好。硝苯地平缓释片1粒tid: 硝苯地平为缓释片剂，每服 一次能维持最低有效浓度达12h以上，因此每日服用2次即 可。吉他霉素2粒Bid: 吉他霉素半衰期和PAE短，应每日3 -4次给药，若每日二次无法达抗菌要求。4.药理拮抗 卡托普利+阿司匹林：卡托普利抑制肾素-血管紧张 素-醛固酮释放，长期使用后，促进血管前列腺素释放， 阿司匹林是前列腺素合成酶抑制剂，会影响血管前列腺素 的合成及释放，从而削弱卡
6、托普利的长期疗效。654-2+胃复安：654-2具明显外周抗胆碱作用，解除 内脏平滑肌痉挛，降低蠕动幅度和频率，缓解胃肠绞痛， 而胃复安有镇吐与促进胃排空作用，是一种多巴胺受体拮 抗剂，两者对胃肠平滑肌作用相反，应避免使用。舒威+硫糖铝：舒威内含枸橼酸铋与雷尼替丁，枸 橼酸铋为胃粘膜保护剂，雷尼替丁为H2受体拮抗剂能抑 制胃酸分泌，与大剂量抗酸药（硫糖铝）合用时，可使前 者血药浓度降低。5.重复给药速感+感冒清：两者都含有乙酰氨基酚与马来酸氯 苯那敏，同时使用只会造成副作用增加。肠复康+聚克，前者为蜡样芽孢杆菌，后者为嗜酸 乳酸杆菌，皆为调节肠道菌群，只用其一便可。6.毒性相加 头孢类+氨基糖
7、甙类：虽药理作用协同，但加重肾 损害，尤其是MICTMIC至少至少在在40405050时时，才可能提，才可能提供供最优化的疗效最优化的疗效和产生和产生最低细菌耐药性）最低细菌耐药性）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的 生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括l抗菌药物的选用剂量l给药次数l给药途径l疗程l联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于
8、多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药次数l青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。l氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁
9、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。(1)联合用药的指征病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素 SD 治
10、疗流行性脑脊髓膜炎青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。(2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治
11、作用与不良反应五、强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变等。用药一段时间内预防 特定菌高危人群 霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热孕妇菌尿症孕妇菌尿症普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、病毒感病毒感染、昏迷、休克、穿刺染、昏迷、休克、穿刺不宜常规预防用药不宜常规预防用药 抗菌药物预防性应用的基本原则 内、儿科预防性应用外科预防用药 一般不用药一般不用药，特定情特定情况可用药况可用药（污染机会（污染机会多、重要脏器或异物多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫植入术、高龄、免疫缺陷）
12、缺陷） 清洁污染手术 污染手术 清洁手术清洁手术 针对切口感染针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或 术后全身感染 小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原规范留取标本，培养病原，测定药敏， 结合临床评价。依据临床特点判断病原参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案谢谢大家！1、根据抗菌药不同分布特点，下列 不同部位的感染请选择相应部位药物 浓度高的抗菌药： 脑膜炎 骨 前列腺 胆汁 氟喹诺酮 大环内酯 克林霉素 青霉素G 2、“浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素: : 、 “时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素： 、 （每项至少要填两个）答案答案 1 1、4.3.1
13、.24.3.1.2 2 2、“浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素: :氨基糖苷类、喹诺酮 类、两性霉素等。“时间依赖型时间依赖型”抗生素抗生素：大环内酯类中的阿奇 霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药、大 部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素 类等。 （任选其中两个回答即可）临床常用的抗耐药菌的对策青霉素酶青霉素酶超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶AmpCAmpC型酶型酶 碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶耐酶青霉素类耐酶青霉素类酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦坦，三唑巴坦复合型抗生素或复合型抗生素或头霉素类抗生素头霉素类抗生素碳青霉烯类碳青霉烯类 、四代头孢菌素四代头孢菌素、新新型酶抑制剂型酶抑制剂Syn2190Syn2190，但克拉维酸无效但克拉维酸无效不用不用内酰胺酶类内酰胺酶类，改用改用其他抗生素其他抗生素耐甲氧西林酶耐甲氧西林酶耐万古霉素酶耐万古霉素酶耐庆大革兰阴性菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌万古霉素万古霉素、利福平利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）磷霉素磷霉素、利福平、利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选选舒普深、舒普深、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、复方新诺明复方新诺明异帕米星、异帕米星、阿米卡星阿米卡星、奈替米星、奈替米星
