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1、脊柱关节炎的诊断与 治疗新进展解放军总医院风湿科 黄 烽 2010年12月10日下腰痛的原因n急性下腰痛n机械性 占97%n非机械性 占 1%nAS 占 0.3%n其他 占 2%n慢性下腰痛n机械性 占 90%nAS/中轴SpA 占5%nN Engl J Med, 2001,344:363-70nBr j Rheumatol, 1995, 34:1074-7脊柱关节炎 (Spondyloarthritis, SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征 （RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱
2、关节炎（USpA）下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点Proposed by Calin起病年龄=4根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查以及如何评价在AS患者是否继续应用TNF-拮抗剂继续应用TNF-拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善=50% 或 BASDAI评分改善=2分（0-10分）医生的观点： 支持继续应用以及为什么要早期治疗？n早期治疗可以延缓疾病进展n错过治疗窗口期将遗憾终生n早期治疗可以改善生活质量n早期治疗可以减少功能丧失与畸形n早期治疗可以节省医疗费用三种TNF拮抗剂III期临床试验 ASAS20疗效ASAS40或ASAS5
3、0疗效ASAS50 ASAS40 ASAS40ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)n类克治疗前后AS患者n骶髂关节与脊柱MRI改变 n35岁AS患者, 病程6年nTNF-拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患 者的影像
4、学进展n*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组n*所有的比较无统计学意义n 依那西普1n英夫利西2n阿达木单抗3TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？n随机双盲、安慰剂对照试验n分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20);允许同时服用稳定剂量NSAIDsn疗程: 12周n入组条件: n同时满足: IBP(符合Calin标准), B27(+), MRI骶髂关节炎(+)n病程: 3月3年n主要观终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化n次要终点: 临床评估nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-95
5、4. 参数所有患者 (n=40)TNFBA组组 (n=20)安慰剂组剂组 (n=20)P值值1骶髂髂关节节MRI总评总评 分, 中位数(IQR)基线线: 3.5 (2, 8)自基线变线变 化: -2 (-6.25, -0)自基线变线变 化: 0 (-2, - 1.5)0.033基线线骶髂髂关节节MRI损损害 灶 (评评分1)完全消退-62.7% ( 47 / 75)29.4% ( 20 / 68 )0.001基线线骶髂髂关节节MRI损损害 灶 (评评分2)完全消退-77.3%( 17 / 22 )22.2% ( 6 / 27 )0.001基线线骶髂髂关节节正常区域2 16周后出现现新损损害-1
6、.2%( 1 / 85 )12.0%( 11 / 92 )0.0041.共39例 (安慰剂19例, TNFBA20例)2.基线: 安慰剂组 92 (57.5%); TNFBA组 85 (53.1%)TNF拮抗剂能防治防治早期骶髂 关节炎的MRI炎症nBarkham N, et al. A 60(4):946-954. 参数所有患者 (基线线) n=40TNF拮抗剂剂 (自基线变线变 化值值 ) n=20安慰剂组剂组 (自基线变线变 化值值) n=20P值值BASDAI, 均值值(SD)5.81 (- 1.46)-3.41 (2.53)-0.75 (-2.42)0.002 1BASFI, 均值值
7、(SD)4.26 (- 1.71)-2.7 (-2.36)-0.47 (-2.25)0.004HAQ, 中位数(IQR)0.88 (0.5, -1.25)-0.44 (-0.93, -0.13)-0.13 (-0.38, 0)0.065ASQoL, 中位数 (IQR)10.5 (8.0, 13)-6.18 (-10, -2.25)-1 (-4.5, 0.75)0.007ASAS40, %(例数)61.1 (11/18)17.6 (3/17)0.009ASAS5/6, %(例数)44.4 (8/18)13.3 (2/15)0.053ASAS部分缓缓解, %( 例数)-55.6 (10/18)12
8、.5 (2/16)0.009临床评价n1. 安慰剂组: 19例 nBarkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954. MRI检验依那西普对中轴型 AS的长期疗效nHoehle M. ACR 2009. Present No:539.n回顾性研究n入组条件：n20例依那西普单药治疗的中轴型AS; 疗程: 7年n诊断: 基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准n评价指标：n临床评估: BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等n高场强MRI:n颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节, 以及(有症状/体征时)髋关节nT1; T1脂肪饱和/脂肪饱
9、和T2加权(STIR); 造影增强前后脂肪饱和T1加权n评估时间：n在第0、6个月进行临床和放射学评估, 以后每年一次, 持续7年组别临床分 型结局停药复发1早期AS (20%)ETN治疗23年, MRI可以完全缓解n MRI完全缓解可以停用ETNn 后4年仍维持MRI 缓解23活动性 AS (40%) 慢性AS (20%)n MRI炎症度从3降至0n ASspiMRI-a评分降至I级n 关节功能均有改善如果停用ETN, 则复 发MRI缓解后停依那西普 可维持4年无复发nHoehle M. ACR 2009. Present No:539.为什么要合并用NSAIDs？AS和RA病理过程的原理剖
10、析图n nJoachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656Joachim Sieper, et al. Arthritis 58( 3) : 649656n炎症n（呈波动性 ）n阶段 2an阶段 3n阶段 2bn阶段1nRAnASn磨损骨质的破坏n（呈波动性）n炎症减弱n取而代之的是阻止修 复n骨质增生n（韧带骨赘 ）n炎症n（呈持续性 ）n磨损骨质的破坏n（呈波动性）n类风湿性关节炎 结构破坏的评分n强直性脊柱炎 结构破坏的评分 （mSASSS）nAS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分
11、为三个阶段：急性炎症期 ，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。n时间nNSAIDsna-TNFnNonsteroidal Antiinflammatory Drugs Reduce Radiographic Progression in Patients With Ankylosing Spondylitis. A & Rl. 2005, 52, 17561765n连续服用塞来昔布减少AS的影像学进 展双氯酚酸对动物模型截骨术后骨 旁骨痂形成的促进作用n 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨 组织明显增多，而骨组织明显减少结 论
12、n长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择n很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得 到缓解n再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是 安全有效的n这些结果将推动达到临床缓解的患者停用 英夫利西Take Home Messagesn可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF制 剂用于诊断n单纯从经济学解读考虑，抗TNF应仅用于重症、预 后差的AS患者n对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生， 从而对AS的长期影像学进展起到抑制作用n如果慢性炎症病灶已经存在，TNF拮抗剂并不能阻 止AS慢性病灶的骨化n用量足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展小 结n按照2010年ASAS标准及早诊断，及早干预n在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗n对有预后不良因素者，抗TNF疗法能得到最佳效益比n早期抗TNF诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停药后的复发n重视NSAIDs的抗骨化作用谢 谢！
