第十三章 胸部疾病病人的护理

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1、胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理 脓胸病人的护理脓胸病人的护理 肺癌病人的护理肺癌病人的护理 食管癌病人的护理食管癌病人的护理第十三章 胸部疾病病人的护理邵阳医专护理系胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理锦州市卫生学校锦州市卫生学校 卞亚玉卞亚玉 本溪市卫生学校本溪市卫生学校 侯继东侯继东l【发病机制发病机制】l【护理评估护理评估】l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】l【护理目标护理目标】l【护理措施护理措施】胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理发病机制发病机制l l（一）（一）肋骨骨折肋骨骨折l l（二）（二）损伤性气胸损伤性气胸l l（三）（三）损伤性血胸损伤性血胸发病机制发

2、病机制l l（一）肋骨骨折（一）肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4 47 7肋肋 骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局 部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软 化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向 外凸出（外凸出（图图13-113-1）。这种现象称为反常呼吸运动，）。这种现象称为反常呼吸运动， 其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴 留。同时

3、由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形 成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导 致呼吸和循环衰竭。致呼吸和循环衰竭。图13-1发病机制发病机制l l（二）损伤性气胸（二）损伤性气胸1闭合性气胸2开放性气胸3张力性气胸发病机制发病机制1 1闭合性气胸闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的

4、量和肺萎陷的程度。和肺萎陷的程度。发病机制发病机制2 2开放性气胸开放性气胸胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而 自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔 负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位， 健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧 压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差 减小，纵隔又移

5、向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动， 称为纵隔扑动。（称为纵隔扑动。（图图13-213-2）因此影响静脉血液回流，导致）因此影响静脉血液回流，导致 循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。图13-2发病机制发病机制3 3张力性气胸张力性气胸多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔 相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而 呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内

6、积气不断增呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增 多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜 腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位 ，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能 障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮 下，造成皮下气肿或纵隔气肿（下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图图13-313-3

7、）。图13-3l l（三）损伤性血胸（三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸 同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：肺组织裂伤出血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血。心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影 响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又 影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血 胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形 成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起 感染，形成脓胸。发病机制发病机制护理评估护理评估l l（一）（一）健康史健康史l l（二）（二）身体状况身体状况l l（三）（三）心

8、理心理社会状况社会状况l l（四）（四）辅助检查辅助检查l l（五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估l l（一）健康史（一）健康史了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、循环障碍吸、循环障碍。l l（二）身体状况（二）身体状况1肋骨骨折2损伤性气胸和血胸护理评估护理评估1 1肋骨骨折肋骨骨折主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变 体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可 触及骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁触及骨擦感。如为多根多

9、处肋骨骨折，则伤侧胸壁 出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸 膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起 血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血 ，致使病情迅速恶化。，致使病情迅速恶化。护理评估护理评估2 2损伤性气胸和损伤性血胸损伤性气胸和损伤性血胸 表表13-1 13-1 损伤性气胸和损伤性血胸损伤性气胸和损伤性血胸闭闭合性气胸合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张张力性气胸力性气胸 损伤损伤 性血胸性血胸肺萎陷超肺萎陷超 过过30%30%， 可出

10、现胸可出现胸 闷、气促闷、气促 、胸痛等、胸痛等症状症状 体征体征 气促、呼气促、呼 吸困难、吸困难、 发绀甚至发绀甚至 休克休克极度呼吸极度呼吸 困难、发困难、发 绀、烦躁绀、烦躁 不安、昏不安、昏 迷、休克迷、休克 甚至窒息甚至窒息中等量以上中等量以上 出血可出现出血可出现 面色苍白、面色苍白、 脉搏快弱、脉搏快弱、 血压下降和血压下降和 呼吸困难等呼吸困难等患侧肋间隙患侧肋间隙 饱满，气管饱满，气管 向健侧移位向健侧移位 ，叩诊呈鼓，叩诊呈鼓 音，听诊呼音，听诊呼 吸音减弱或吸音减弱或 消失消失患侧胸壁有伤患侧胸壁有伤 口，呼吸时可口，呼吸时可 听见吸吮样声听见吸吮样声 音，气管向健音，

11、气管向健 侧移位，叩诊侧移位，叩诊 呈鼓音，听诊呈鼓音，听诊 呼吸音减弱或呼吸音减弱或 消失消失患侧胸部饱满患侧胸部饱满 ，肋间隙增宽，肋间隙增宽 ，气管向健侧，气管向健侧 移位，颈静脉移位，颈静脉 怒张，皮下气怒张，皮下气 肿，叩诊呈高肿，叩诊呈高 度鼓音，听诊度鼓音，听诊 呼吸音消失呼吸音消失患侧肋间隙患侧肋间隙 饱满，气管饱满，气管 向健侧移位向健侧移位 ，叩诊呈浊，叩诊呈浊 音，听诊呼音，听诊呼 吸音减弱或吸音减弱或 消失消失l l（三）心理（三）心理社会状况社会状况 病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可

12、产焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死感。产生濒死感。护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺护理评估护理评估损伤性血胸时红细胞计数、血 红蛋白、红细胞比容降低。l l（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺护理评估护理评估肋骨骨折可显示骨折线， 确定 范围及有无并发症。

13、损伤性气胸 可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及 气管、心脏向健侧移位。损伤性 血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵 隔向健侧移位，血气胸可见液平 面 。l l（四）辅助检查（四）辅助检查1血常规检查2胸部X线检查3胸腔穿刺护理评估护理评估可抽出气体或血液。l（五）治疗要点及反应1肋骨骨折2损伤性气胸 3损伤性血胸护理评估护理评估1 1肋骨骨折肋骨骨折单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。

14、开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。用抗生素防治感染。护理评估护理评估2 2损伤性气胸损伤性气胸需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。查术，手术止血，修复损伤。护理评估护理评估3 3损伤性血胸损伤性血胸出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出

15、积血，必要时行 胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及 时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸 清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸 腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有 创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l l1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态l l2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效l

16、l3 3疼痛疼痛l l4 4焦虑焦虑l l5 5潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效3 3疼痛疼痛4 4焦虑焦虑5 5潜在并发症潜在并发症与胸部损伤所致的疼痛、胸 部活动受限、肺萎陷有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效3 3疼痛疼痛4 4焦虑焦虑5 5潜在并发症潜在并发症与胸痛拒咳有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效3 3疼痛疼痛4 4焦虑焦虑5 5潜在并发症潜在并发症与组织损伤有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态2 2