抗生素临床合理应用

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1、抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科 刘刘 进进2011年世界卫生日的主题控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用。2012年抗菌药药物临临床应应用专项专项 整治控制指标标任务艰巨以综综合性医院为为例： 住院患者抗菌药药物使用率不超过过 60% 门诊门诊 患者抗菌药药物处处方比例不超过过 20% 急诊诊患者抗菌药药物处处方比例不超过过40% 抗菌药药物使用强度（DDDs）不得大于 40 术术前预预防用药时间药时间 控制在术术前 30分-2h（剖宫产宫产 除外） 手术术病人围术围术 期预预防用药药品种选择选择

2、 和使用疗疗程合理 I 类类清洁洁切口手术预术预 防使用抗菌药药物比例不超过过 30% I 类类切口手术术患者预预防使用抗菌药药物时间时间 不超过过24h 经经血管介入诊诊断不得预预防使用抗菌药药物 接受抗菌药药物治疗疗住院患者使用前微生物送检检率 DDD 的有关定义义The basic definition of the defined daily dose（DDD）：针对针对某一抗生素治疗疗其主要疾病所规规定的日维维持剂剂量（适用于成人、肾肾功能正常者）每一抗生素都有一个给给出的 DDD 值值，使用后就得到具体的每日使用剂剂量，具体的每日使用剂剂量/ DDD 值值DDD 数抗菌药药物消耗量

3、（累计计DDD数）所有抗菌药药物 DDD 数的总总和（一定时时期）中中- -重度抗感染治重度抗感染治疗疗疗疗方案的方案的DDDDDD数比数比较较较较药品名称DDD值日使用剂量DDD数（WHO-ATC）美罗罗培南21.0q8h1.5亚亚胺培南20.5q8h0.75头孢哌酮头孢哌酮 -舒巴坦43.0q8h1.5哌哌拉西林/他唑唑巴坦144.5q8h0.86头孢头孢 曲松22.0qd1头孢头孢 吡肟肟22.0q12h2联联合用药药甲硝唑唑1.50.5q8h1头孢呋头孢呋 辛31.5q8h1.5头孢噻肟头孢噻肟42.0q8h1.5导导导导致致 DDDs DDDs 攀高的因素攀高的因素 药物的 DDD

4、值偏低，而每日剂量又偏高 使用频率增加推高 DDDs 越大 联合用药增加 DDDs 疗程越长 DDDs 越大 附加损害越明显，抗生素轮番使用，DDDs 越高攀抗菌药物分级原则 根据安全性、疗疗效、细细菌耐药药性、价格等因素，将抗菌药药物分为为三级级，即：非限 制使用级级、限制使用级级与特殊使用级级：（一）非限制使用级级抗菌药药物。是指经长 期临床应用证明安全、有效，对病原菌 耐药性影响较小，价格相对较 低的抗菌药物。（二）限制使用级级抗菌药药物。是指经长 期临床应用证明安全、有效，但与非限制 使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细 菌耐药性影响、药品价格等 方面存在局限性的抗菌药物，不宜作

5、为非限制级药 物使用。（三）特殊使用级级抗菌药药物。是指具有以下情形之一的抗菌药物：1. 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2. 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3. 疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；4. 新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；5. 价格昂贵的抗菌药物。浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定浙江省抗菌药物临床应用分级管理2012版特殊使用级级抗菌药药物：p 特殊使用级级抗菌药药物：住院病人由具有正高级级专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格的医师师开 具处处方或医嘱。无正高以上专业专业 技术职务术职

6、务 任职资职资 格医师师的科室由科室主任开具 处处方或医嘱。p 此外，经经具有特殊使用级级抗菌药药物会诊资诊资 格的医师师或药师药师 会诊诊同意，或多学科 疑难难病例讨论讨论 意见见，可使用特殊使用级级抗菌药药物。p 特殊使用级级抗菌药药物不得在门诊门诊 使用。p 急诊处诊处 方须须具有高级级以上专业专业 技术职务术职务 任职资职资 格医师师或科室主任开具，一次处处 方不得超过过3天。 合理使用抗菌药物的定义是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗感染性疾病的目的，同时减少细菌

7、耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。一、抗菌药物临床应用基本原则(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。病原学检验标本收集的要求 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术

8、脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治疗。半定量细菌培养法四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量 （致病菌或条件致 病菌浓度）相对定量(CFU/ml )临床意义+ 104多为污染菌+ 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌2+：难以确定3+：感染菌+ 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+：感染菌+ 107多为感染菌(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。特殊情况下的抗

9、菌药应用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、

10、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠早期 避免应用妊娠后期 避免应用妊娠全 程避免权衡利弊 后慎用妊娠期均 可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古 (去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、

11、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑替硝唑不可用于小于小于1212岁的病岁的病人人，哌拉西林，哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦不可用于小于小于1212岁病人岁病人。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应内酰胺类，磺胺药 肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者 骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎

12、克林霉素听力减退氨基糖苷类 乳齿黄染，牙釉质损害四环素类 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)磺胺药(五)联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和

13、特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后： WBC 2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染1 1、病毒性疾病有、病毒性疾病有发热发热发热发热 者者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等；手足口病、病毒性肝炎等；2 2、无感染表、无感染表现现现现的昏迷、休克

14、、心力衰竭、中毒、的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿肿肿肿瘤、瘤、应应应应用免疫抑制用免疫抑制剂剂剂剂等患者等患者3 3、专专专专科科领领领领域：域：自自发发发发性气胸、不明原因胸腔性气胸、不明原因胸腔积积积积液、普通流液、普通流产产产产、消化道出血（吸收、消化道出血（吸收热热热热可达可达3838）等）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染2、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过

15、3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表 200938号 我院类类切口抗菌药药物使用管理指标标项 目目标值1目标值2术前半小时预防使用率95%95%术后48小时内停药率95%50%术前预防用药品种符合率95%50%术后预防用药品种符合率95%50%类切口围手术使用合格率95%#50%#：指术前半小时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用）目标值1：指一般类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等）目标值2：指类切口大手术（关节置换、脊柱手术

16、、心脏大血管、开颅等)三、内酰胺类青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，大剂量CSF浓度高。q毒性低。q价廉。q过敏反应率高。1.青霉素类溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3. 广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林