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1、尿路感染成都中医药大学附属医院肾病科陈 彤【概言】 1含义 各种病原体在尿中生长繁殖,直接侵犯泌 尿道黏膜或组织所引起的感染性炎症。2临床特点 尿路刺激征、腰痛、发热等。3分类 无症状尿感 上尿路感梁 有症状尿感 下尿路感染 急性肾盂肾炎 复杂性尿感慢性肾盂肾炎 非复杂性尿感4发病情况 多见于女性,尤婚育、妊娠、女婴及 老年妇女;50岁后男性与女性相近。【病因和发病机制】 一、病因任何微生物的入侵,革兰阴性杆菌尤以大肠杆菌最为 常见。其次为副大肠杆菌、变形杆菌(尿路结石)、产气杆 菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌(器械检查)、葡萄球菌、粪 链球菌;真菌如新隐球菌、白色念珠菌;金黄色葡萄球菌 (血源);
2、多种细菌混合感染;病毒、原虫、支原体、衣 原体、厌氧菌感染。二、发病机制(一)感染途径1上行性感染 最常见。细菌来自粪便、阴道分泌 物、尿道黏膜杀菌能力和屏障功能减弱、女性尿道短而宽 。2血行性感染 先到达肾皮质、形成多灶性小脓 肿,然后沿肾小管下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂黏膜。金 黄色葡萄球菌,偶为变形杆菌、沙门菌、假单胞菌属和真 菌。3淋巴系感染 盆腔或结肠感染,细菌通过淋巴 道交通支入侵肾脏。 4直接感染 外伤或肾周组织器官感染。 (二)易感因素1.尿路梗阻 最常见。结石、肿瘤、前列 腺增生、尿道狭窄、畸形、神经性膀胱、妊娠子 宫、迷走血管造成肾盂出口狭窄等。2. 尿路畸形和功能缺陷 如多
3、囊肾、马蹄 肾、海绵肾,肾下垂、膀胱输尿管返流,包茎 、包皮过长。3. 免疫功能低下 使用激素、免疫抑制剂, 患免疫系统疾病、肿瘤、糖尿病、低蛋白血症、慢性 肾病、肝病等。4. 尿路侵入性检查、治疗5. 尿道内及尿道口邻近感染病变 包 皮炎、前列腺炎、旁腺炎、憩室炎,阴道炎及会阴部 皮肤感染。6.代谢因素 失钾、高尿酸、高钙血症。(三)细菌的致病力大肠杆菌O血清型1、2、4、6、7、16、18和75。细菌荚膜致病力。 【病理】1急性肾盂炎 肾盂肾盏黏膜充血、水肿,脓性 分泌物,楔形炎性病灶。镜下肾小管腔内脓性分泌物,上皮细 胞肿胀、坏死、脱落,间质内白细胞浸润和小脓肿形成。广泛 性出血。2慢性
4、肾盂肾炎 固缩肾:肾外形缩小,表面凹 凸不平,肾盂肾盏变形、狭窄;肾实质内炎性渗出、纤维组织 增生。镜下肾小管上皮细胞萎缩、退化,肾小球纤维组织增生 。3.膀胱炎 充血、水肿、白细胞浸润.【临床表现】一、膀胱炎占60%尿频frequency、尿急urgence、尿痛 urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness 等 白细胞尿,血尿30%,偶有肉眼血尿。致病菌 多为大肠杆菌。多无全身症状,少有发热二、肾盂肾炎(一)急性肾盂肾炎1全身感染症状 急,寒战、高热、恶心 呕吐、食欲减退、WBC升高。2. 泌尿系统症状 膀胱刺激症状,腰痛或 肾区不适,肋脊角有压痛或叩击痛,下腹
5、部痛,上 输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区压痛。(二)慢性肾盂肾炎1无明显全身表现,仅尿路刺激症状及 尿液改变;2无症状性白细胞尿和细菌尿。3更多见的是轻度尿路刺激症状、长期 低热、血压增高、间断血尿、水肿、贫血、 夜尿增多、轻度腰痛、肾区叩击痛,电解质 紊乱。【并发症】1乳头坏死 肾乳头及邻近肾髓质的缺血性 坏死。常伴发于糖尿病及尿路梗阻。主要表现为肾盂 肾炎症状加重、高热、剧烈腰痛、血尿,坏死组织由 尿中排出,肾绞痛。革兰阴性杆败血症、感染性休克 和急性肾衰竭。2肾周围脓肿 常伴发于糖尿病及尿路梗阻 。初期持续高热,数周后剧烈腰痛,向健侧弯腰时加 剧。患侧腰背部丰满、隆起,甚至可见局部皮
6、肤红肿 ,有灼热感,腰大肌征阳性。3 革兰阴性杆菌败血症 【实验室及其他检查】一、血液检查急性期白细胞总数、中性升高,尤以急性肾盂 肾炎显著。二、尿常规白细胞、白细胞管型;肉眼血尿、镜下血尿; 少量蛋白,多为小分子蛋白。慢性时尿比重降低、晨 尿pH增高。三、尿细菌学检查1显微镜检查 每视野大于1个细菌,有临床意义 。2尿细菌定量培养 细菌数105ml,为阳性; 104105ml,需复查或结合临床诊断; 10个Hp ,或有尿路感染症状者。具备上述(1)、(2)条可以确诊,如无第2条则应在 作尿菌计数复查,如仍105个ml,且两次细菌相同 者,可以确诊。(3)作膀胱穿刺尿培养,如细菌阳性(不论菌数
7、多 少)亦可确诊。(4)作尿菌培养计数有困难者,可用治疗前清晨清 洁中段尿(尿停留于膀胱46h以上)正规方法的离心尿 沉渣革兰染色找细菌,如细菌1个油镜视野,结合 临床泌尿系感梁症状,亦可确诊。(5)女性患者有典型尿路刺激症状、白细胞尿,便 可疑为尿感。尿菌定量培养102/ml,致病菌为大肠杆 菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌, 则可拟诊为尿感。 2上、下尿路感染的定位诊断 (1) 参考临床症状,有畏寒、发热(体温38)腰 痛、肋脊角叩击痛、尿中有白细胞管型、2-MG及 1-MG升高、血WBC升高多为肾盂肾炎。(2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾 盂肾炎,阴性者为膀胱炎。
8、致病菌为变形杆菌、绿脓 杆菌等少见致病菌和复杂性尿感,应多考虑肾盂肾炎 的可能。(3)抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎, 阴性者多为膀胱炎。(4)经治疗后仍留有肾小管功能不全表现、能排除 其他原因所致者,或X线检查肾脏有形态学改变者为 肾盂肾炎。治疗效果:先给3天抗菌疗法,如能治愈,则 常为膀胱炎,如复发,则多为肾盂肾炎。 3慢性肾盂肾炎 具有下列情况之一:经治疗症状消失后,仍留有肾小管功能减退 ,并能排除其他原因所致者;影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕, 伴有相应的肾盏变形者。二、鉴别诊断1发热性疾病 流感、败血症、伤寒等,各种 疾病自身的特点,病史、查体,尿液检查。2腹部器官病变
9、急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾 炎、盆腔炎。一般经询问病史、查体、多次检查小便 则可鉴别。3尿道综合征 出现尿频、尿急、尿痛或排尿 不适,但无细菌尿,无白细胞尿,可能与焦虑性精神 状态、外阴部过敏有关,地西泮治疗有效。 4. 肾结核 尿路刺激症状、血尿,结核中毒症 状,部分人有肾外结核病灶;阳性皮肤试验(PPD),尿 液结核杆菌培养阳性;静脉肾盂造影钙化影或有虫蚀 样组织缺损区;抗结核治疗有效。【治疗】一、一般治疗发热或症状明显时卧床休息、多饮水,易消化食 物,静脉补液,防止水、电解质平衡失调。二、抗感染治疗原则:积极彻底进行抗菌治疗,消除诱发因素, 防止复发。选择敏感的抗生素:一般首选抗革兰阴性杆
10、菌 为主抗菌药物。如治疗72h病情无改善或复杂性尿感 ,则根据药敏试验换药。 选用尿和肾内有高浓度的抗生素。联合用药问题。 根据急性、慢性;上尿路、下尿路;首发 、复发;男性尿感、小儿尿感制定不同的治疗方 案。完成抗菌疗程后1周和1个月再追踪复查2次 ,细菌尿均阴转才为治愈。切忌过早停药和停药 后不追踪观察。 (一)急性膀胱炎1单剂抗菌疗法:复方磺胺甲基异噁唑 (SMZ)6片(每片含SMZ 0.4g,TMP 0.08g)、碳酸氢钠 2g,顿服;甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4g,顿服;或氧氟 沙星0.4g,顿服;也可选用诺氟沙星(氟哌酸)0.6g或 羟氨苄青霉素3.0g1次顿服。23d抗菌疗法:药
11、物同上。氧氟沙星0.2g, 每日2次口服;环丙沙星025g,每日2次口服;也可 选用呋喃类。 单剂量和3d抗菌疗法不适用于妊娠妇女、糖尿 病患者、免疫功能低下者、复杂性尿感及上尿路感染 和男性尿感病人 (二)急性肾盂肾炎1初发轻型:药物同上。14d疗程。2重症:肌注或静滴,哌拉西林、氧哌嗪青霉 素、苯咪唑青霉素、舒氨西林;氧氟沙星、环丙沙星 、洛美沙星;头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋新、头孢 氨苄等。疗效差、复杂性肾盂肾炎,常为多重耐药革兰阴 性菌或混合菌,最好药敏试验。药敏结果之前,可选 用半合成青霉素和氨基糖苷(妥布霉素或庆大霉素)联 合用药,或选用第三代头孢。(三)慢性肾盂肾炎1一般治疗 积
12、极寻找易感因素,如梗阻 、畸形、膀胱输尿管反流、血糖高。多饮水、勤排 尿,改善机体营养状态。2抗感染治疗 急性发作期疗程通常为2 周以上。低剂量长疗程抑菌疗法:复方磺胺甲 基异恶唑,呋喃妥因、氧氟沙星、环丙沙星、羟 氨苄青霉素、头孢克洛等轮换使用,即每晚排尿 后入睡前服用1次剂量,每14d换用一种药,疗程 可长达612月。用于再发性尿感。妊娠期尿路感染:宜选用毒性较小的抗 菌药物,如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等 。四环素、氯霉素,喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑 、氨基糖甙类禁用。孕妇、学龄前儿童的“无症状 性菌尿”应进行正规抗菌治疗。 【预防】多饮水,良好排尿习惯, 保持会阴部的清洁 ,避免不必要的尿路检查、留置尿管。如感染与性 生活密切相关,则应事先口服单剂量抗生素,并于 事毕后排尿。积极治疗阴道炎、宫颈炎;男性应积 极治疗前列腺炎。正确的定位诊断,及时、彻底治疗,追踪观察 。 谢谢!