骨与关节结核的影像诊断

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1、骨与关节结核的影像诊断骨与关节结核的影像诊断主要内容主要内容概述概述脊柱结核脊柱结核髋关节结核髋关节结核膝关节结核膝关节结核病理病理临床表现临床表现实验室、影像学检查实验室、影像学检查诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗概述概述骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核 菌）感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或 淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核 等尿路结核。由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核 预防的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近 年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市， 肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经

2、济发展 地区，如沿海西部及边远地区，结核病的发生率并没 有明显下降，且有抬头扩散的趋势。所 以，骨科医生 在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核 在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置 。 概述概述骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点发病年龄：好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%概述概述骨与关节结核的特点骨与关节结核的特点 机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳 好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活 动多、易发生创伤部位）动多、易发生创伤部位）概述概述病理病理单纯性滑膜结核单纯性滑膜

3、结核单纯性骨结核单纯性骨结核全关节结核全关节结核结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及 淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞， 结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔 也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。 结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的 多数结核结节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。 病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨 概述概述临床表现临床表现 起病缓慢起病缓慢 病变单发病变单发 病变部位疼痛（初期不严重）病变部位疼痛（初期不严重） 浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀）肿胀） 全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）

4、全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液） 冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热混合感染的X线像（骶髂关节 结核），有明显的反应性骨 硬化 脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 产生肢体瘫痪产生肢体瘫痪 病理性脱位、病理性骨折病理性脱位、病理性骨折关节腔粘连、纤维性强直关节腔粘连、纤维性强直关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形肢体长度不等（儿童）肢体长度不等（儿童） 后遗症后遗症概述概述临床表现临床表现臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘 孔（箭头所示）髋关节内收屈曲内 旋下肢短缩10cm。 概述概述实验

5、室实验室实验室实验室血常规：血常规：RBC, WBC,RBC, WBC, 血沉：血沉：加快，高者可达加快，高者可达100mm100mm1 1小时小时 。病变静止和复发的指标病变静止和复发的指标X X线诊断线诊断：重要，但不能早期诊断。重要，但不能早期诊断。充分掌握骨关节结核，脊椎结核 的X线特征。关节间隙狭窄，椎 间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成 ， 死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺 锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺 乏反应性新生骨 概述概述实验室、影像学检查实验室、影像学检查CTCT：可发现普通可发现普通X X片不能发现的问题，特片不能发现的问题，特 别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能别是病灶周围的冷

6、脓肿；死骨与病骨都能 清晰显示清晰显示MRIMRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受对描绘病灶范围，特别是椎管内受 压的情况有压的情况有 特殊的诊断特殊的诊断 价值，但看骨质价值，但看骨质 破坏不破坏不 如如CTCT。 概述概述治疗治疗 全身治疗全身治疗支持治疗支持治疗抗结核药物治疗抗结核药物治疗全身治疗全身治疗药物治疗药物治疗异烟肼：异烟肼：利福平：利福平：链霉素：链霉素：对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠：一线药物一线药物第第 对脑神经毒性：神经性耳聋对脑神经毒性：神经性耳聋胃肠道反应胃肠道反应300mg300mg晨顿服，晨顿服，2 2年以上年以上450mg450mg晨顿服，晨顿服，3 3月以上月

7、以上肝毒性：肝功、保肝药肝毒性：肝功、保肝药1g1g或或0.750.75肌注肌注首选药物首选药物抗结核药物治疗抗结核药物治疗治愈标准治愈标准 全身情况良好：体温、食欲全身情况良好：体温、食欲 局部症状消失，无疼痛局部症状消失，无疼痛 X X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰缘轮廓清晰 3 3次血沉都正常次血沉都正常 起床活动正常：起床活动正常：1 1年以上年以上概述概述治疗治疗 局部局部 治疗治疗局部制动：局部制动：局部注射：局部注射：石膏固定石膏固定牵引牵引解除肌痉挛解除肌痉挛减轻疼痛减轻疼痛防止病理性骨折、脱位防止病理性骨折、脱位纠正关节畸形

8、纠正关节畸形单纯性骨膜结核：关节腔内注药单纯性骨膜结核：关节腔内注药冷冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道概述概述治疗治疗 手术手术 治疗治疗切开排脓切开排脓 ：病灶清除术病灶清除术其它术式其它术式易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难关节融合术关节融合术截骨术：矫正畸形截骨术：矫正畸形关节成形术：改善关节功能关节成形术：改善关节功能指征指征禁忌症禁忌症明显死骨大脓肿明显死骨大脓肿 窦道经久不愈窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高，全关髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现节结核，有脊髓受压表现其它脏器结核处于活动期其它脏器结

9、核处于活动期混合性感染：体温高，中毒症状明显混合性感染：体温高，中毒症状明显合并其它疾病，难以耐受手术合并其它疾病，难以耐受手术脊柱结核脊柱结核好发原因好发原因 椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎胸椎胸椎颈椎）颈椎）脊柱结核脊柱结核病理病理中心型中心型 边缘型：边缘型：易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本 病的特点，椎间隙变窄病的特点，椎间隙变窄脊柱结核脊柱结核病理病理椎旁寒性脓肿椎旁寒性脓肿后方进入椎管内压迫脊髓神经

10、根后方进入椎管内压迫脊髓神经根寒性脓肿转归寒性脓肿转归流注脓肿流注脓肿腰大肌脓肿腰大肌脓肿 髂窝脓肿髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿腹股沟处深部脓肿 大腿外侧大腿外侧脓肿触诊 （髂窝脓肿） 脊柱结核脊柱结核临床表现临床表现vv起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、 盗汗、贫血盗汗、贫血 vv疼痛：最先出现症状，休息后缓疼痛：最先出现症状，休息后缓 解，劳累后加重解，劳累后加重颈椎结核颈椎结核腰椎结核腰椎结核神经枢刺激症状神经枢刺激症状咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲后期腰大肌脓肿流注后期腰大肌脓肿流

11、注后凸畸形后凸畸形Tuberculosis of the spine leading to gross deformity 脊柱结核脊柱结核影像学检查影像学检查X X线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主寒性脓肿寒性脓肿颈椎：椎前软组织影，气骨前移颈椎：椎前软组织影，气骨前移胸椎：椎旁软组织影胸椎：椎旁软组织影腰椎：腰大肌阴影腰椎：腰大肌阴影CTCT：病灶、死骨、空洞病灶、死骨、空洞MRIMRI：矢状位脊髓受压矢状位脊髓受压第4,5腰椎结核MRI显示L4,5椎体破坏 ，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大 肌脓肿形成脊柱结核脊柱结核诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性

12、脊柱炎 化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎 PLDPLD 脊柱肿瘤脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 退行性脊柱病变退行性脊柱病变脊柱结核脊柱结核手术治疗手术治疗 切开排脓切开排脓 病灶清除术病灶清除术 矫形术矫形术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫 发生率约发生率约10%10%，胸椎多见，胸椎多见 发病机制发病机制脊柱结核全身症状、局部症状脊柱结核全身症状、局部症状+ +脊髓受压脊髓受压治疗：手术治疗治疗：手术治疗 植骨植骨早期瘫痪：活动期早期瘫痪：活动期迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫弛缓瘫、痉挛瘫弛缓瘫、痉挛瘫临床表现临床表现第4、5颈椎结核，治疗

13、前后髋关节结核髋关节结核病理病理早期早期单纯性滑膜结核单纯性滑膜结核单纯性骨结核单纯性骨结核寒性脓肿寒性脓肿病理性脱位病理性脱位髋关节结核髋关节结核临床表现临床表现 起病缓慢：低热、乏力、起病缓慢：低热、乏力、 中毒症状、儿童中毒症状、儿童 跛行、寒性脓肿：产生窦道跛行、寒性脓肿：产生窦道 病理性脱位病理性脱位 髋关节屈曲内收畸型髋关节屈曲内收畸型4 4字字试验试验髋关节过伸试验髋关节过伸试验ThomasThomas征阳性征阳性髋关节结核髋关节结核影像学检查影像学检查l l早期：局限性骨质疏松早期：局限性骨质疏松l l进行性关节间隙与边缘性骨质破坏进行性关节间隙与边缘性骨质破坏髋关节结核髋关节

14、结核诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 暂时性滑膜炎暂时性滑膜炎 股骨头骨软骨病股骨头骨软骨病 类风湿关节炎类风湿关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎膝关节结核膝关节结核病理病理脓液积聚脓液积聚慢性窦道慢性窦道全关节结核全关节结核软骨板脱落软骨板脱落寒性脓肿寒性脓肿骨质破坏骨质破坏骨膜结核骨膜结核膝关节结核膝关节结核临床表现临床表现 结核中毒症状结核中毒症状 血沉增快血沉增快 浮髌试验（浮髌试验（+ +） 膝部梭形肿胀膝部梭形肿胀膝关节结核膝关节结核影像学检查影像学检查vvX X线：髌上囊肿胀、局限性骨线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀vv关节镜：活检关节镜：活检膝关节结核膝关节结核治疗治疗 全身治疗全身治疗+ +局部治疗局部治疗 膝关节结核滑膜切除术膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术病灶清除术