第四章麻醉病人的护理

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1、第 四 章 麻醉病人的护理第一节 概 述麻醉的发展史 古代的麻醉止痛 19世纪的麻醉发展 现代麻醉医学的发展麻醉学的工作范畴 临床麻醉学 重症监测治疗学 急救与复苏学 疼痛治疗学 麻醉治疗学临床麻醉的分类全身麻醉 局部麻醉全身麻醉分类 静脉麻醉 吸入麻醉 复合麻醉局部麻醉分类 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉 神经丛阻滞麻醉 椎管内阻滞麻醉第 二 节 全 身 麻 醉吸入麻醉的特点 麻醉药直接经呼吸道吸入和排出 。 麻醉深度的调节容易。 缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱 导期易出现并发症，苏醒早期痛 觉较静脉麻醉明显。吸入麻醉的分类 开放吸入法 半密闭或半开放式吸入法 紧密法常用的

2、吸入麻醉药 氧化亚氮（N2O） 氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚吸入麻醉深度的判断 参照乙醚麻醉的典型分期特点。 以意识、痛觉、反射活动、肌肉松 弛、呼吸及血压抑制为标准。 分为镇痛期、兴奋期、手术麻醉期 和延髓麻醉期。静脉麻醉的特点 诱导迅速，无诱导期兴奋，对呼吸 道无刺激，不污染手术室，麻醉苏 醒期平稳。 缺点是麻醉深度不易调节，易产生 耐药，无肌松作用，长时间用药可 产生蓄积和苏醒延迟。常用的静脉麻醉药 巴比妥类：硫贲妥钠 氯胺酮 地西泮类：安定、咪唑安定 异丙酚 麻醉性镇痛药：芬太尼、吗啡全身麻醉的诱导 病人接受全麻药后由清醒状态到神志消失，进 入全身麻醉后进行气管内插管，这一阶段称为 全

3、麻诱导期。此期机体各器官功能因麻醉药的 影响而表现出亢进或抑制，可引起一系列并发 症，是麻醉过程的危险阶段。 麻醉诱导的目的是尽快缩短诱导期，使病人平 稳进入麻醉状态。麻醉诱导的方法 单纯吸入麻醉诱导 静脉诱导加吸入麻醉诱导 单纯静脉麻醉诱导气管插管术的目的 保持病人呼吸道通畅，及时吸出气 道分泌物或血液。 进行有效的人工或机械通气，防止 缺氧和二氧化碳蓄积。 便于吸入麻醉药的应用。气管插管的方法 经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管 经气管切开口插管气管插管术的并发症 门齿脱落 急性喉头水肿 口咽或鼻粘膜损伤出血 环杓关节脱位 气管食管瘘 气管导管插入一侧支气管 气管导管插入食管 气管导管插入咽部

4、软组织 气管导管脱出全身麻醉的维持方法 吸入麻醉药维持 经面罩维持麻醉 经气管插管维持麻醉 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉全身麻醉的并发症 呼吸系统 呼吸暂停 上呼吸道梗阻 急性支气管痉挛 肺不张 肺梗死、脂肪栓塞 循环系统 高血压 低血压 室性心律失常 心搏停止 术后恶心呕吐 术后苏醒延迟与躁动第 三 节 椎 管 内 麻 醉椎管内麻醉的特点 病人神志清醒。 镇痛效果确切，肌松弛好。 缺点是可能引起一系列生理紊 乱，且不能消除内脏牵拉反应 。蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入蛛网膜下腔，作用 于神经前根和后根，产生不同程 度的阻滞，简称脊椎麻醉，又称 腰麻。腰麻的分类 依局麻药比重可分为： 重比重液腰

5、麻 等比重液腰麻 轻比重液腰麻 依麻醉平面可分为： 高平面腰麻 中平面腰麻 低平面腰麻 鞍麻 依给药方式可分为： 单次法（分单测和双侧两种方法） 连续法腰麻时局麻药的选择 普鲁卡因（2%5%） 丁卡因（0.2%0.5%） 布比卡因（0.5%0.75% ） 利多卡因（2%）腰麻的方法 穿刺点：L3-4间隙，也可上移一个间隙或下移一个间隙 。 病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头 向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以 利穿刺。（鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针） 进针方法：直入法和侧入法（两次落空感）。 验证方法：拔出针芯有脑脊液滴出或压迫病人颈静脉 有脑脊液流出。 注药。 拔

6、针：穿刺针连同注射器一起拔出。 调节麻醉平面（注药后510分钟内进行）。影响腰麻平面调节的因素 麻醉药的剂量 麻醉药液比重 穿刺间隙 病人的体位 注药速度 其它：年龄、腹内压、 体温、针头斜面方向等 。腰麻的适应证 23小时以内的下腹、盆腔、 下肢及肛门和会阴部手术。腰麻的禁忌证 中枢神经系统疾病 全身严重感染 穿刺部位有炎症或感染 高血压合并冠心病或心衰 休克病人 脊椎外伤或结核 凝血功能障碍 精神病及不合作的小儿腰麻的并发症 低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。 呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻 痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。 恶心、呕吐：低血压、迷走神

7、经功能亢进和手术牵拉 内脏引起。 头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬 膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛 。 尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部 手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。硬膜外阻滞 将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞 脊神经根，使其支配区域产生暂 时性麻醉。硬膜外阻滞的分类 依给药方式可分为： 单次法 连续法 依阻滞部位可分为： 高位硬膜外阻滞 中位硬膜外阻滞 低位硬膜外阻滞 骶管阻滞硬膜外阻滞局麻药选择 利多卡因（1%2%） 丁卡因（0.2%0.3%） 布比卡因（0.5%0.75% ）硬膜外阻滞的方法 穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎

8、） 体位：同腰麻 进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一 次落空感） 验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。 置管：导管超过针尖34cm。硬膜外阻滞适应证 横膈以下各种腹部、腰部和下肢 手术，不受时间限制。 也可用于颈、上肢、胸壁手术， 但技术要求复杂，应慎重。硬膜外阻滞的禁忌证 绝对禁忌证：不合作的病人、进针 部位有感染、凝血功能障碍。 相对禁忌证：神经系统疾病、外周 感觉和运动异常、呼吸功能不全及 心血管系统并发症。硬膜外阻滞并发症 全脊椎麻醉 穿刺针或导管误入血管 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫第 四 节 局 部 麻 醉局部麻醉 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的 冲动传导，使

9、受这些神经支配的相应区 域产生麻醉作用，称为局部麻醉（简称 局麻）。广义的局麻包括椎管内麻醉， 因椎管内麻醉有其特殊性，人们习惯的 狭义局麻不包括椎管内麻醉。局麻药的分类 依化学结构可分为： 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因 依麻醉性能要分为： 麻醉效能弱和作用时间短的：普鲁卡因 麻醉效能和作用时间均为中等的：利多卡因 麻醉效能强而作用时间长的：布比卡因、丁卡因局部麻醉的方法 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经阻滞麻醉表面麻醉 将渗透性能强的局麻药与局部粘 膜接触，使之渗透至粘膜、粘膜 下并扩散，与神经末稍接触，所 产生的感觉消失状态称为表面麻 醉。局部浸润麻醉 将局

10、麻药注射于手术区的组 织内，阻滞神经末稍而达到 麻醉作用，称为局部浸润麻 醉。区域阻滞麻醉 在手术区周围和底部注射局麻 药，以阻滞支配手术区的神经 干和末稍，称为区域阻滞麻醉 。神经阻滞麻醉 将局麻药注入神经干的鞘膜内称 神经干阻滞麻醉。 将局麻药注射在紧邻神经干近旁 的组织内，称神经干周围阻滞麻 醉。局麻药的不良反应 毒性反应 过敏反应局麻药毒性反应的原因 一次用量超过病人的耐量。 误入血管内。 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局 麻药液内未加肾上腺素。 病人体质衰弱等原因而耐受力降低。第 五 节 麻醉病人的护理麻醉前评估 一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等 ） 健康史 全身症状及生

11、命体征 牙齿情况 有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染 有无麻醉药物过敏史或静脉炎 有无凝血障碍及重要脏器检查异常 心理和认知状态 病人对手术的耐受力 （ASA分类，五级）麻醉前准备 病人的心理准备。 饮食护理：术前8小时禁食、 2小时禁饮。 局麻药过敏试验。 术前用药护理。术前用药的目的 稳定情绪，减轻病人焦虑、恐惧等心理应 激状态。 抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅 。 对抗某些麻醉药的毒副作用和不利的神经 反射。 提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。术前用药的种类 镇静催眠药 苯巴比妥 地西泮 镇痛药 吗啡 哌替啶 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 抗组胺药 异丙嗪局部麻醉护理 一般护

12、理：重点应观察无异常方可离院 。 局麻药不良反应的预防： 遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。 注射局麻药前须反复进行回抽试验，无气、 无血、无脑脊液后方可注射。 有时局麻药可与肾上腺素合用。 一旦发生严重不良反应，应立即停药， 积极治疗。椎管内麻醉术后护理 一般护理 体位：去枕平卧68小时 生命体征 心理护理 常见并发症的防治与护理腰麻并发症的防治 低血压：加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用 麻黄碱1530mg静脉注射。 呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工 呼吸。 恶心、呕吐：吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲 氧氯普胺10mg静脉注射。 头痛：术前切忌暗示，细针，避免反复

13、穿刺，保证液 体输注充足，术后去枕平卧位68小时。 尿潴留：针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。硬膜外阻滞并发症的防治 全脊麻：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。一 旦发生，应维持有效呼吸和循环。 穿刺针或导管误入血管：注药前回抽，一旦发生毒性 反应，应吸氧，使用地西泮或硫贲妥钠抗惊厥，维持 通气和有效循环。 导管折断：规范操作技术，拔管时切忌过分用力。 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌 硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液， 必要时切开椎板，清除血肿。全麻术后护理 一般护理 体位：清醒前去枕平卧位，头偏向一侧 。 病情观察：意识、生命体征、呼吸、循 环功能、排尿情况、各种反

14、射及活动能 力等。 保持呼吸道通畅，常规给予氧气吸入。 气管插管的护理。 安全的护理（防病人抓脱敷料或管道及 坠床等） 心理护理 常见并发症的防治与护理全麻并发症的护理 呼吸系统 呼吸暂停：人工呼吸 上呼吸道梗阻 急性支气管痉挛：松弛支气管平滑肌。 肺不张：排出呼吸道分泌物。 肺梗死、脂肪栓塞：开胸心脏按压、肺动脉切 开取栓，维持循环和呼吸。 循环系统 高血压：快速扩容基础上逐渐加深麻醉。 低血压：补液、输血或必要时使用升压药。 室性心律失常：纠正电解质紊乱，尤其低血钾 ；避免缺氧、过度通气或通气不足；必要时遵 医嘱给予静脉注射利多卡因1mg/kg。 心搏停止：心肺复苏。 术后恶心呕吐：遵医嘱

15、给予胃复安或枢复宁等药 物。 术后苏醒延迟与躁动：呼吸机高流量给氧；镇痛 。上呼吸道梗阻的护理 充分吸痰，保持呼吸道通畅。 立即置口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。 舌后坠所致之梗阻应托起下颌，头偏向 一侧。 喉痉挛或返流物所致者，注射肌松药， 同时气管内插管。术后镇痛的目的与方法 目的：减轻病人手术后痛苦和提高病人 自身防止围手术期并发症的能力。 传统的镇痛方法：按处方给予肌注阿片 类镇痛剂。 现代镇痛方法：使用镇痛泵持续镇痛或 采用病人自控镇痛的方法。术后镇痛的并发症及防治 恶心、呕吐：避免长时间禁食、缺氧、容量过 少，必要时使用止吐剂。 呼吸抑制：密切观察呼吸状况，保持呼吸道通 畅，增加氧供，保证通气，必要时给予呼吸兴 奋剂纳洛酮或采用人工呼吸。 皮肤瘙痒：严重时可